搜索
重症医学第四期护士专科培训第一组急性呼吸衰竭患者的重症护理呼吸系统分为上呼吸道、下呼吸道和肺三个部分，主要功能是进行气体交换，使氧气进入机体细胞，维持机体的各种生理功能，并排出过多的二氧化碳。•呼吸衰竭是严重呼吸功能障碍的一种结果，常用动脉血气分析结果来进行定义，即动脉血氧分压PaO260mmHg或动脉血氧饱和度SaO290%，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压PaCO250mmHg称为呼吸衰竭。急性呼吸衰竭ARF：是指原呼吸功能正常，由于多种原因导致动脉血气分析结果出现异常，达到呼吸衰竭的诊断标准。•病因：•1、血管外肺水增多：见于肺水肿、肺炎、误吸和肺不张。•2、通气异常•（1）肺内通气异常：见于肺气肿、慢性支气管炎等。•（2）肺外通气异常：见于胸膜腔积液、多根肋骨骨折、胸部手术等。•1、发病机制：•（1）肺泡通气不足；•（2）通气/血流比例失调；•（3）肺内分流。病人资料：姓名：曾成山性别：男年龄：42岁教育程度：初中毕业身高：165cm体重：55kg职业：无入院时间：2011年2月27日家族史：否认家族遗传病史。现病史：7天前无明显诱因出现畏寒、寒战、发热、T39C以上，伴全身全力倦怠、无咳嗽、咳痰、盗汗、无胸闷、胸痛、心悸、无腹胀、腹痛、腹泻及黑便、无尿频、尿急、尿痛、病来大便、小便正常、精神睡眠稍差、饮食尚可、体重无明显变化。•既往史：平素身体健康，无高血压，以及心脏病，无伤寒，结核等传染病史。•主诉：发热伴头痛1周。•诊断：1、结脑可能性大。•始发状况：入院前7天患者无明显诱因出现畏寒、寒战、发热、T39度，并出现头痛。•疾病治疗经过：保持呼吸道通畅，予制酸，健脑，脱水降颅压，抗痨药物应用，营养支持及维持水电解质平衡治疗。•转科记录：患者于3月4日8时突然出现呼吸暂停，呼之不应，SPO2下降至0%，经ICU医师会诊行气管插管，气囊辅助呼吸，给予抢救，SPO2：96%，BP：115/83mmhg，于13时转入ICU后即出现心跳骤停。•抢救记录：立即给予CPR、吸氧、心电监护、强心、利尿、升压等抢救治疗后患者恢复心跳，气管插管呼吸机辅助呼吸，予脱水降颅压、制酸、健脑、营养支持治疗并积极完善相关检查。经处理后患者的SPO2维持在98%以上。重要实验室结果：血RT：白细胞9.0X109/L，中性粒细胞比83%血红蛋白135g/L；伤寒二项：伤寒抗体IGM+，副伤寒抗体IGM阴性；脑脊液常规：无色透明，潘氏试验阳性，总细胞计数210X106/L,白细胞120X106/L；血气分析：PH7.59，PaO2171mmHg，PaCO239mmHg，HCO3-37.4mmol/L。•影像结果：胸片：左上肺少量纤维化，增殖病灶。•诊断：•1、结核性脑膜炎：•诊断依据：•1）42岁，男患，居住于结核高发区；•2）有发热、头痛及精神障碍表现且神志障碍进行性加重；•3）查体：意识模糊，颈呈板样强直，双瞳圆形等大，D=2mm,光反迟钝；•4）辅助检查：脑电图轻度异常，脑压100cmH20。2、急性呼吸衰竭：诊断依据：中年男性，有结核性脑膜炎基础，经积极相关治疗后，病情仍呈进行性加重，渐出现呼吸困难，吸氧状态下SPO2难以维持正常，呼吸停止，SPO2渐下降为0%，经紧急气管插管后，人工呼吸囊辅助呼吸后改善，目前呈深昏迷状，GCS平分3分，痛刺觉无反应，呼吸机辅助呼吸下无自主呼吸，吸氧浓度40%，SPO2维持正常。•监测：•生命体征、神志、瞳孔、尿量、血生化等。•治疗计划：•1、严密心电监护、SPO2监测；•2、维持呼吸机控制呼吸，保持气道通畅；•3、给予预防性抗感染治疗（派啦西林舒巴坦），制酸，预防应激性溃疡；•4、冰帽护脑、脱水健脑、醒脑、营养神经、改善脑部微循环（甘露醇、甘油果糖、吡拉西坦、脑蛋白水解物等）；•5、继续抗痨治疗；•6、抗炎，清除全身炎性介质，改善全身状态；•7、保护重要器官功能；•8、加强肠外营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡。•小组讨论：•1、护理诊断及相关因素；•2、相关护理措施；•3、健康宣教；•4、预后。•护理诊断及相关因素：•（1）低效性呼吸型态：与支气管痉挛感染或神经系统抑制等引导起的低通气有关。•（2）气体交换受损：与肺纤维化、无效腔量改变导致的严重通气有关。•（3）清理呼吸道低效：与安置气管导管，气道分泌物增多，咳痰无力有关。•（4）焦虑：与不能说话，缺氧，社会经济等问题有关。•（5）营养失调：与摄入量减少，机体消耗量增多有关。•（6）家庭应对受损：与家庭中存在危重患者有关。•护理措施：•1、保持呼吸道通畅。•2、密切观察生命体征、神志、尿量、瞳孔、血生化。•3、保持各管道通常，做好管道护理。•4、做好基础护理，防止压疮、摔伤。•5、营养支持：通过消化道或静脉给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，增强机体抵抗力，恢复肌力。6、心理护理：加强与患者的沟通，消除患者紧张情绪，使患者取得信任。•健康教育：患者和家属常出现焦虑、紧张或不合作等，应做好有关疾病的健康宣传和心理疏导工作，使患者和家属配合治疗护理，促进早日康复和出院后能较好维持健康状态。•预后：患者目前为结核性脑膜炎合并中枢性呼吸衰竭及MODS，无自主呼吸，病情危重，预后急差。呼吸系统疾病ICU情景模拟剧本•9:30分，叮、叮、叮……电话铃响了护士1：喂，你好！这里是综合ICU。喔！好（放下电话）。韩医生，马上要从神经内科转过来一个呼吸衰竭的病人。韩医生：好，我知道了，你们准备一下。护士2与护士3：准备床单位，抢救物品、药品、呼吸机。9：35分，家属及神经内科护士，用平车护送病人入病房。神经内科护士与ICU护士3交接。•神经内科护士：患者是因结脑引起的呼吸衰竭，现已插着气管插管，呼吸囊辅助呼吸，静脉通道输着氨基酸250ml。•护士3：经查看，皮肤完整无破损，右锁骨下静脉直管在位通畅。•护士1与护士2把病人搬置在床上。•家属：医生，请你们一定要救救她，不管用什么方法、用多少钱都行，尽量用好药。•护士3：曾成山家属，你们先在外面等一下，我们会尽力抢救病人的，有什么紧急情况，我们会在第一时间通知你们，希望你们能够配合。•韩医生：（用手轻轻拍病人），曾成山，能听到我在叫你吗？（病人没有反应），触摸颈动脉，无博动，立即行CPR，快上呼吸机、心电监护，查动脉血气分析。•护士1：连接呼吸机。9：37分•护士3：上心电监护，记录病情、生命体征，心率40次/分，呼吸机辅助呼吸，血压测不出，血氧饱和度60%。•护士2：抽血查动脉血气分析。•韩医生：立即静推阿托品0.5mg，再推肾上腺素1mg。•护士1：立即静推以上药物。•9：38分•韩医生：立即静脉泵入多巴胺200mg+生理盐水30ml，10ml/h。•护士2：泵入多巴胺200mg+生理盐水30ml，10ml/h。•9：40分•护士3：记录，心率60次/分，呼吸机辅助呼吸，血压80/40mmHg，血氧饱和度80%。•9：45分•韩医生：上万汶500ml。•护士1：执行以上药品。(9：50分•护士3：记录：CPR5个循环以后，患者神清，双侧瞳孔圆形等大，对光反射灵敏，心率80次/分，呼吸机辅助呼吸，血压90/50mmHg，血氧饱和度88%。•韩医生：用听诊器肺部听诊，有痰鸣音，给予吸痰，查看X片。•护士2：给予吸痰。•病人：发出呛咳声。9：55分•护士3：记录：患者神清，心率88次/分，呼吸机辅助呼吸，血压90/60mmHg，血氧饱和度90%。•韩医生：曾成山家属，请你过来一下，签一下病危通知单，虽然病人目前已抢救过来，但病情仍然很危重，目前考虑，患者是由结脑引起的呼吸衰竭，所以要持续呼吸机辅助他的呼吸，我们会尽力救治的，希望你们能够配合。•家属：谢谢你们医生、护士了，一定要尽力救治他，你们的恩情我一辈子不会忘记，我代表全家感谢你们！•韩医生：这是我们的职责，是我们应该做的。•旁白：经过医生、护士半小时的抢救，病人的生命体征基本平稳，这时的医生、护士虽然很疲倦，可脸上却露出了一丝安慰的笑容。这时，我们才感到生命的可贵和白衣天使的传大……2天过去了……•韩医生：曾成山，你现在有哪里不舒服吗？我们现在先给你脱呼吸机，看看你的自主呼吸如何，你不要紧张。•护士1：用盐水纱布盖住气管插管，湿化气管。•旁白：3个小时以后……•韩医生：你现在的情况可以拔管了，请你不要紧张，配合一下，我帮你把气管拔出来，你就好呼吸了。•病人：轻轻点了下头（医生拔出气管）。•护士1：吸痰，给予纸巾擦净病人口角处流涎。•护士2：向病人做健康宣教：你要多做深呼吸，吸气深、呼气慢，这样可以煅炼呼吸，有痰尽量把它咳出来。•旁白：2天过去了……•韩医生：曾成山，你感觉好些了吗？根据你现在的情况，可以转到普通病房去进行专科治疗。•病人：哦，太好了，真是太感谢你们了！•韩医生：不用谢！这是我们应尽的职责，希望你早日康复！•病人：好的，谢谢！•护士2、护士3协助病人转科。