(规培讲座)高尿酸血症与痛风

高尿酸血症与痛风福建医科大学附属第一医院风湿内科康日辉高尿酸血症男性：416μmol/L(7.0mg/dl)女性：357μmol/L(6.0mg/dl)痛风尿酸盐在组织中沉积导致的临床综合征关节－急性炎症反应软组织痛风流行病学发病机制临床表现诊断治疗男性多见（5-10倍），高峰年龄在50岁左右女性多发生在绝经期后流行病学高尿酸血症患病率变化趋势1.41.314.27.117.710.805101520男性女性198019971999（患病率%）＊方圻等：中华内科杂志22：434＊＊杜蕙等：中华风湿病学杂志1998；2（2）＊＊＊高尿酸血症与年龄北京地区人群1999年危险因素抽样调查结果（年龄：25-64岁）31816180710150246810121416182025-3435-4445-5455-64男性女性患病率（%）年龄流行病学发病机制临床表现诊断治疗→尿酸：嘌呤核苷酸的分解代谢产物→人体尿酸的来源：外源性20%：富含嘌呤或核蛋白的食物内源性80%：氨基酸、核苷酸等代谢产物尿酸的排泄外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约500~1000mg)2/31/3嘌呤代谢紊乱使尿酸排泄减少尿酸产生过多高尿酸血症尿酸盐晶体沉积痛风痛风的发病机制痛风的发病机制血尿酸急剧波动血尿酸突然↑：尿酸结晶在滑液中沉淀－尿酸盐；血尿酸突然↓：痛风石溶解，释放出不溶性针状结晶。尿酸盐结晶趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子和水解酶→炎症→急性发作。痛风诱因饮食习惯：饮食无度、饥饿、酗酒和高嘌呤饮食等劳累、创伤与手术等药物：噻嗪类利尿剂、环孢菌素A、抗痨药等流行病学发病机制临床表现诊断治疗临床表现痛风前期（无症状高尿酸血症期）急性期（痛风）慢性期常伴冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25％的痛风患者死于心脏和血管意外痛风前期（无症状高尿酸血症）尿酸水平(mg/dl)痛风发病率9.08.0%7.0–8.90.5%7.00.1%高尿酸血症的并发症与伴发病并发症高尿酸肾病、肾结石、急性肾梗塞及尿毒症伴发病高脂血症、高血压病、冠心病、脑梗塞、糖尿病、脂肪肝等血尿酸水平与伴发的疾病（发病率%）2160.131.228.321.7020406080100单纯HUA高血压高血脂糖尿病肥胖（Metabolismvol45,12,1996:1557-61）急性期60％－70％首发于第一趾跖关节，反复发作逐渐影响多个关节，大关节受累时可有关节积液。最终造成关节畸形。夜间或清晨，通常在几小时内达到顶峰，常不能被触及，皮肤发红发亮，并会导致脱屑足跟、踝、膝、肘、腕、指关节等持续数天，可自行缓解间歇期无明显症状，仅表现为血尿酸水平增高慢性期（约10年）痛风石形成临床症状不完全缓解痛风实验室检查血尿酸：420umol/l滑液、痛风结节抽吸物：尿酸盐结晶痛风痛风X线检查软组织肿胀关节软骨缘破坏骨质凿蚀样缺损骨髓内痛风石沉积痛风痛风流行病学发病机制临床表现诊断治疗诊断具备以下三项中一项者可以确诊①关节液有尿酸盐结晶②痛风石③典型的临床表现WallaceSletal.ArthritisRheuma,1977,20:895-900一.1976年Benevolenskaya基于流行病学提出的分类标准①至少有2次1个以上关节的红、肿和痛发作，并在1~2周内缓解的病史（2分）；②有第一跖趾关节急性关节炎发作的现在或过去史（4分）；③血尿酸高；男性7mg/dl,女性6mg/dl(3分）；④痛风石（4分）；⑤泌尿系结石（1分）；⑥放射线有骨的假性囊肿（2分）；≥8分可确诊，5~7分可疑诊断，≤4分可排除。二.1990年ACR痛风性关节炎分类标准1.急性关节炎发作1次以上；2.1天内关节炎症达高峰；3.寡关节炎发作；4.关节发红；5.第一跖趾关节肿胀或者疼痛；6.单侧第一跖趾关节发作；7.单侧跗骨关节炎发作；8.可疑或证实的痛风石；9.高尿酸血症；10.影像学证实的不对称性关节内肿胀；11.关节炎的发作可完全缓解。≥6项可确诊。敏感度为84.8%，特异度为92.7%。三.1997年ACR急性痛风性关节炎分类标准1.关节液中有特异性尿酸盐结晶，或2.用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或3.具备以下12项(临床、实验室、X线表现)中6项（1）急性关节炎发作1次（2）炎症反应在1d内达高峰（3）单关节炎发作（4）可见关节发红（5）第一跖趾关节疼痛或肿胀（6）单侧第一跖趾关节受累（7）单侧跗骨关节受累（8）可疑痛风石（9）高尿酸血症（10）不对称关节内肿胀(x线证实)（11）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(x线证实)（12）关节炎发作时关节液微生物培养阴性四.2014年ACR/EULAR新的痛风分类标准在2014.11.16-11.19于美国波士顿举行的ACR年会上，公布了最新的痛风分类标准初步提案。新的痛风分类标准由美国国立卫生研究院和关节炎基金会，以及ACR和EULAR联合推出。该分类标准突破了现有标准的局限性，纳入最新研究结果，旨在为临床医生和患者的诊疗提供参考。2014年ACR/EULAR新的痛风分类标准标准分类得分临床表现受累关节踝关节/足中段1第一跖趾关节2症状特征数目（个）112233发病病程单次典型发作1反复发作2痛风石存在4实验室指标血清尿酸6-8mg/dl28-10mg/dl3=10mg/dl4影像学超声或双能CT存在4X线示痛风侵袭表现存在4该分类标准平衡了敏感性和特异性，总分大于等于8分可诊断痛风。满足以上临床表现、实验室检查、影像学3方面的标准，其敏感性、特异性达92%和89%；若不考虑后2项，仅纳入临床表现其敏感性、特异性达85%和78%。流行病学发病机制临床表现诊断治疗一.去除痛风发作的诱因饮食习惯：饮食无度、饥饿、酗酒和高嘌呤饮食等劳累、创伤与手术等药物：噻嗪类利尿剂、环孢菌素A、抗痨药等痛风患者的五个饮食要点：限制总热量的摄入：肥胖是引起高尿酸血症和痛风的重要原因，控制体重非常重要，每日总热量应比正常人低10%左右；每天补充充足的水分：2000-3000ml/日；限制脂肪摄入：60g/日；多吃碱性食物；戒酒：家酿老黄酒啤酒白酒干白干红。不同食物嘌呤的含量根据食物中嘌呤含量的多少，将食物分为以下四类:高嘌呤食物：每100g食物中嘌呤含量150~1000mg；中嘌呤食物：每100g食物中嘌呤含量75~150mg；低嘌呤食物：每100g食物中嘌呤含量＜75mg；无嘌呤食物。食物中嘌呤的含量规律为：内脏＞肉、鱼＞干豆、坚果＞叶菜＞谷类＞淀粉类、水果高嘌呤食物：嘌呤含量150～1000mg动物肝脏、肾脏、胰脏、脑、沙丁鱼、凤尾鱼、鱼子、虾类、蟹黄、酵母、火锅汤、鸡汤、肉汤、肉馅中嘌呤食物：嘌呤含量75～150mg鲤鱼、带鱼、鳕鱼、鳝鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、鲭鱼、鳗鱼、贝壳类水产熏火腿、猪肉、牛肉、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑、扁豆、干豆类(黄豆、蚕豆等)低嘌呤食物：嘌呤含量50～75mg蘑菇等菌菇类、花菜、芦笋、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、麦片、鸡肉、羊肉、白鱼、花生、花生酱、豆类及制品嘌呤含量少或不含嘌呤的食物精白米、精白面包、馒头、面条、通心粉、苏打饼干、玉米卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、甘蓝、莴苣、南瓜、西葫芦、西红柿、萝卜、山芋、土豆各种牛奶、奶酪、酸奶、各种蛋类各种水果及干果类各种饮料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等各种油脂、果酱、泡菜、咸菜等二.基础治疗多运动；碱化尿液：碳酸氢钠1.0tid三.治疗急性痛风性关节炎1．非甾体抗炎药（NSAIDs）：①机理：抑制组织细胞产生环氧化酶（COX），减少前列腺素的产生，达到消肿止痛的作用，但不能控制病情的发展；②包括：塞来昔布、美洛昔康、双氯酚酸、吲哚美辛、萘普生、布洛芬等。③副作用：胃肠道心血管事件肾2.秋水仙碱：越来越少用治疗剂量接近胃肠反应剂量0.5mg/2小时，总量8mg18小时左右起效骨髓抑制、肝、肾、神经系统损伤3.皮质激素：肌注长效激素（得宝松）；强的松30-50mg/d。尿酸①如果患者从未使用降尿酸药物，一般在痛风发作缓解1-2周后开始降尿酸，否则有可能延长关节炎的发作时间，引起新的发作；②如果患者已经在进行降尿酸治疗，降尿酸的过程中痛风发作，此时不需要停用降尿酸药物。治疗急性痛风性关节炎注意四.缓解期降尿酸治疗抑制尿酸合成促进尿酸排泄尿酸持续达标治疗持续达标治疗1.别嘌醇最常用的一线降尿酸药每天剂量＜300mg时，只有30-40%的病人能获得尿酸水平＜6mg/dl的目标（一）抑制尿酸合成过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎，肝功能损害，急性肝细胞坏死上消化道出血骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低不能与硫嘌呤、硫唑嘌呤合用，防止抗癌药浓度升高别嘌呤醇副作用过敏体质者多黄种人：HLA-B5801别嘌醇在降血尿酸治疗中的局限：——超敏反应2.非布司他（优立通）（Febuxostat）不同于别嘌醇的黄嘌呤氧化酶抑制剂ONCNCO2HSCH3CH3H3C非布司他选择性的，黄嘌呤氧化酶抑制剂美国FDA批准的适应症用于痛风高尿酸血症治疗强效降低尿酸值，安全快速达标1.Swanetal.ArthritisRheum.2003;48(9):S529.2.Khosravanetal.ArthritisRheum.2004;50(9):S806.3.Beckeretal.ArthritisRheum.2004;50(9):S803.持续达标治疗持续达标治疗新的黄嘌呤氧化酶抑制剂，最近被FDA批准主要经肝脏代谢，极少以原形经肾脏排泄对轻中度肾功能不全患者不需调整剂量。对严重CKD（4期和5期），还没有研究。对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值作用作用快，服用4小时开始起效，6-8天可清除过多尿酸（比别嘌呤醇快2~3倍）用法及用量50mgqd，长期服用副作用轻，偶有胃肠道反应，过敏，粒细胞减少苯溴马隆（立加利仙）（二）促进排泄立加利仙作用部位适用于轻中度肾功能不全，Ccr（肾小球滤过率）20ml/min；无肾结石。丙磺舒，羧苯磺胺0.25Bid0.5~1.0gBid维持量0.5qd促进排泄丙磺舒：少用治疗误区血尿酸维持在理想目标值：300μmol/L（5md/dl）误认为血尿酸水平降为420μmol/L（7mg/dl)即可治疗误区：高嘌呤饮食并非是痛风原发病因，只是痛风发作的诱因。严格限制嘌呤食物的摄入仅能降低血尿酸1mg/dl。内源性尿酸80%外源性尿酸20%过分依赖严格的饮食控制小结高尿酸血症与痛风的发病率越来越高；血尿酸应控制在300umol/l；是可防、可控、可治疗的疾病。