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小儿腹泻【诊断标准】1．根据大便性状和次数判断。根据家长和看护者对患儿大便性状改变(呈稀水便、糊状便、黏液脓血便)和大便次数比平时增多的主诉作出腹泻病诊断。2．根据病程分类。急性腹泻病：病程≤2周；迁延性腹泻病：病程为2周～2个月；慢性腹泻病：病程2个月。3．对腹泻病患儿进行有无脱水和电解质紊乱的评估。（1）脱水程度的分度与评估：脱水程度轻度脱水中度脱水重度脱水丢失体液占体重5%占体重5%～10%占体重10%以上精神状态稍差萎靡或不安极度萎靡，重症病容皮肤弹性尚可差消失（捏起皮肤回复≥2秒）唇舌粘膜稍干燥干燥干燥前囟眼窝稍有凹陷凹陷明显凹陷尿量稍少明显减少极少甚至无尿四肢暖稍凉厥冷脉搏正常快快而弱血压正常正常或下降降低、休克（2）尽可能对中、重度脱水患儿行血电解质检查和血气分析。4.根据患儿粪便性状、粪便的肉眼和镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况初步估计病因。急性水样便腹泻患者(约占70%)多为病毒或产肠毒素性细菌感染，黏液脓性、脓血便患者(约占30%)多为侵袭性细菌感染。有条件尽量进行大便细菌培养以及病毒、寄生虫检测。5.对慢性腹泻病还须评估消化吸收功能、营养状况、生长发育等。【入院指征】腹泻病患儿如出现下列情况之一者需住院治疗：1.腹泻病并频繁呕吐；2.腹泻病并中度以上脱水，并且不能口服补液或口服补液失败者；3.腹泻病并病毒性心肌炎；4.腹泻病并中度或重度蛋白质-热能营养不良。【入ICU指征】1.重度脱水；2.严重的酸碱失衡及电解质紊乱；3.并发肠套叠、肠梗阻、肠穿孔；4.并发中毒性心肌炎；5.并发严重的肝功能损害；6.出现抽搐、昏迷等中毒性脑病的症状。【住院检查】1.常规实验室检查（1）血常规：细菌感染性腹泻时白细胞总数和中性粒细胞比例升高（2）大便常规：侵袭性感染时，粪便常规检查可见红、白细胞，细菌性痢疾时还可见吞噬细胞。真菌感染性肠炎，粪便中科找到菌丝。阿米巴痢疾，粪便可检查出阿米巴滋养体。（3）尿常规呕吐明显者尿中可检出酮体2.特殊实验室检查（1）血电解质检查和血气分析可反映出是否存在酸碱失衡及电解质紊乱。（2）肝、肾功能及心肌酶病毒性肠炎常有ALT、AST、CK、CK-MB等升高。（3）必要时测粪便还原物和pH值。（4）病原学检测：①粪便涂片观察是否有真菌孢子和菌丝、寄生虫卵，暗视野观察霍乱弧菌，革兰氏染色观察细菌的性质，粪便细菌培养及细菌药敏和血清型鉴定；②粪便病毒检测可用电镜观察病毒颗粒，粪便病毒抗原检测、病毒核酸检测和病毒分离。3.腹部B超和X线检查急性腹泻病必要时行腹部B超，观察肠系膜淋巴结、阑尾和肠管情况，鉴别是否有肠系膜淋巴结、阑尾炎和肠套叠等，行腹部X线检查观察肠管的形态、肠壁情况及腹腔情况，诊断是否有肠梗阻、肠穿孔等。4.必要时行胃肠镜检查。【治疗】治疗原则是预防和纠正脱水，饮食调整，对症治疗和合理用药。1.预防和纠正脱水（1）预防脱水：从患儿腹泻的一开始，就给口服足够的液体以预防脱水。建议在每次稀便后给予补充一定量的液体（6月，50mL；6～2岁，100mL；2～10岁150mL；10岁以上的患儿或成人能喝多少给多少）直到腹泻停止。（2）轻～中度脱水：口服补液及时纠正脱水，应用ORS，用量(mL)=体重(kg)×(50～75)，4h内服完，密切观察患儿病情,并辅导母亲给患儿服用ORS液，以下情况提示口服补液可能失败：①持续、频繁、大量腹泻（10～20mL/kg·h）；②ORS液服用量不足；③频繁、严重呕吐。如果4h患者仍有脱水表现，要调整补液方案。（3）重度脱水：①静脉输液液体采用静脉用的糖盐混合溶液，首先以2：1等张液20mL/kg，于30～60分钟内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量，并进行评估，如循环未改善则可再次扩容。在扩容后根据脱水性质(等渗性脱水选用2:3:1液，低渗性脱水选用4:3:2液)按80mL/kg继续静滴，先补2/3量，婴幼儿5h,较大儿童2.5h；在补液过程中，每1～2h评估一次患者脱水情况，如无改善，则加快补液速度；婴儿在6h后或较大儿童在3h后重新评估脱水情况，选项择适当补液的方案继续治疗；一旦患者可以口服，通常婴儿在静脉补液后3～4h后，儿童在1～2h后，即给予ORS。（4）鼻饲管补液：重度脱水时如无静脉输液条件,立即转运到其他医疗机构静脉补液，转运途中可以用鼻饲点滴方法进行补液。液体采用ORS液，以每小时20mL/kg的速度补充，如病人反复呕吐或腹胀,应放慢鼻饲点滴速度，总量不超过120mL/kg。每1～2h评估一次患者脱水情况。（5）纠正代谢性酸中毒：一般主张pH＜7.3时可用碱性液。若已知血气分析结果，可用剩余碱（BE）值按公式计算：5%碳酸氢钠毫升数=[–测定BE（mmol/l）]×体重（kg）×0.5，一般可首次补给1/2计算量，密切观察病情，复查血气分析，随时调整剂量。2.饮食调整（1）继续母乳喂养年龄在6个月以下的非母奶喂养儿继续喂配方乳，年龄在6个月以上的患儿继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、烂饭、蛋、鱼末、肉末。鼓励患者进食，如进食量少，可增加喂养餐次。避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物。病毒性肠炎常有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可暂时给予改为低（去）乳糖配方奶，时间1～2周，腹泻好转后转为原有喂养方式。（2）糖源性腹泻以乳糖不耐受最多见。治疗宜采用去双糖饮食,可采用去(或低)乳糖配方。（3）过敏性腹泻以牛奶过敏较常见，避免食入过敏食物，或采用口服脱敏喂养法，不限制已经耐受的食物。婴儿通常能耐受深度水解配方，如仍不耐受，可采用氨基酸为基础的配方。（4）要素饮食适用于慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者。3.对症治疗（1）肠粘膜保护剂如蒙脱石散（2）补充微量元素与维生素补锌治疗，急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，大于6个月的患儿，每天补充含元素锌20mg，小于于6个月的患儿，每天补充含元素锌10mg，共10～14天。（3）微生态疗法给予益生菌如双歧杆菌、乳酸杆菌等4.营养治疗：用于合并营养不良患儿，首选肠内营养，如不能满足患儿需求，则可加用肠外营养。5.细菌感染性腹泻：根据细菌检查和药敏结果选用敏感的抗生素；没有药敏结果的根据病情经验用药。【出院指征】1.精神、食欲好转，无发热，呕吐停止；2.大便性状好转，次数接近正常；3.脱水、电解质紊乱纠正；4.合并中度或重度营养不良者，患儿进食量能满足其生长发育所需。【出院带药】1.仍有腹泻者：预防脱水，给予ORS。2.饮食调整，过敏性腹泻，避免过敏原，牛奶过敏者，继续喂养深度水解配方奶或者氨基酸配方；慢性腹泻、肠黏膜损伤、吸收不良综合症者行要素饮食。3.对症治疗药物如肠粘膜保护剂、葡萄糖酸锌、维生素A及益生菌。4.感染性腹泻，完成抗生素疗程者原则上不得处方抗生素。符合出院指征而抗菌疗程未足者出院带药：改用同类、或抗菌谱相近、或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服抗生素制剂，以完成疗程的剂量为限。5.一般带药3～7天，伴有慢性病者（如炎症性肠病、自身免疫性肠病等）可带药2周。糖尿病【诊断标准】采用WHO（1999）糖尿病专家委员会提出的诊断标准：有糖尿病典型症状如多饮、多尿、体重下降等，加随机静脉血浆葡萄糖≥11.lmmol/L(200mg/dL)，或空腹血糖≥7.0mmol/L(140mg/dL)，或葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.lmmol/L，诊断成立。若无典型糖尿病症状，重复以上任何一项指标仍达标者，糖尿病诊断也可成立。【入院指征】糖尿病患者满足下列标准之一，建议住院治疗。1.初次发现以上糖代谢异常，病因和分型不明确者。2.儿童和年轻（年龄小于25岁）患者。3.新诊断患者：门诊空腹血糖＞12mmol/L，或餐后血糖＞16mmol/L，或糖化血糖蛋白大于8%。4.妊娠和哺乳期血糖异常者。5.治疗过程血糖波动较大，反复出现随机血糖＞13.9mmol/L或者＜3.9mmol/L。6.持续性顽固性高血糖：门诊治疗患者随机血糖＞13.9mmol/L或者糖化血红蛋白＞11%。7.反复发生血糖低于3.9mmol/L或发生过一次以上严重低血糖者。8.合并糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗透压综合征（HHS）、乳酸性酸中毒等急性并发症。9.糖尿病伴发肺炎、败血症等急性感染。10.合并糖尿病严重慢性并发症：如糖尿病足、3期以上糖尿病肾病、增殖性视网膜病变、严重周围神经和周围血管病变等。11.合并心脑血管疾病等。12.糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者：急性心脑血管疾病；糖尿病肾病导致的尿毒症；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足需要截肢或导致败血症等13.出现严重降糖药物副作用难以处理者。【住院检查】1入院后常规检验、检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规、血沉；（2）全天多次毛细血管血糖监测（三餐前、三餐后2小时、睡前、必要时午夜12时及凌晨3时等）（3）动态血糖监测（严重高血糖或反复低血糖和/或血糖波动较大者）；（4）糖化血红蛋白（HbA1c）、果糖胺；（5）快速床边检测项目：指尖血糖或血酮、糖化血红蛋白检测；（6）常规生化指标：肝肾功能、血脂、尿酸、电解质等；（7）标准馒头餐试验和胰岛素或C肽释放试验；（8）ICA、IAA、GAD、IA-2等糖尿病相关的自身抗体测定；（9）胸片、心电图、腹部B超或彩超。2糖尿病急性并发症相关检查：（1）糖尿病酮症酸中毒：血β-羟丁酸、阴离子间隙、血气分析、血浆渗透压、尿酮体、尿渗透压等。（2）糖尿病高渗性昏迷：血β-羟丁酸、阴离子间隙、血气分析、血浆渗透压、尿酮体、尿渗透压等。（3）糖尿病乳酸性酸中毒：血乳酸、血气分析等。3糖尿病慢性并发症相关检查：（1）糖尿病肾病：尿微量白蛋白、尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量等。（2）糖尿病视网膜病变：眼底镜检查、彩色眼底照相、眼底荧光造影、激光扫描检眼镜、彩色多普勒超声检查、视网膜震荡电位（OPs）、多焦视网膜电图（MERG）等。（3）糖尿病神经病变：尼龙丝检查法、神经肌电图检查、诱发电位检查、神经定量感觉检查、心脏副交感神经功能试验、胃肠自主神经功能检查、膀胱功能检查等。（4）糖尿病周围血管病变：血管超声、放射性核素检查（SPECT）、经皮氧分压、多普勒踝动脉压测定和踝肱指数、四肢彩色多普勒、颈动脉彩超、数字减影血管造影（DSA）等。（5）糖尿病足：皮肤温度觉检查、压力检查、周围血管检查、经皮氧分压检查、X线检查、核素扫描、微循环检测、多功能血管病变诊断仪检查等。（6）糖尿病心脏病变：超声心动图、24h动态心电图、心电图活动平板试验等。4根据患者病情需要可增加以下检查项目：肿瘤指标、感染性疾病相关指标、心梗指标、心衰指标、凝血指标、甲状腺功能、皮质醇等检验，24h动态血压、心肌核素、冠脉CTA或冠状动脉造影、下肢动脉造影、CT、MRI、SPECT、肾动脉造影、肾小球滤过率等检查。【治疗】1教育、饮食、运动重视住院患者的糖尿病知识教育，指导病人掌握饮食、运动、自我血糖监测、用药以及识别和及时处理低血糖等糖尿病管理方法。2口服药物治疗（1）双胍类：常用双胍类药物品种及剂量见表1。适应症：2型糖尿病患者的一线用药和联合用药中的基础用药。与磺脲类和格列奈类等胰岛素促泌剂、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶-IV抑制剂等口服抗糖尿病药物及胰岛素合用可增强降糖效果；1型糖尿病不稳定型（脆型）患者加用双胍类有助于血糖控制；青少年2型糖尿病，尤其是肥胖和超重者可选用。禁忌症：未使用胰岛素的1型糖尿病；发生酮症酸中毒、非酮症高渗昏迷、乳酸酸中毒等急性并发症时；严重肾功能不全（血肌酐＞133umol/L或肾小球滤过率＜60ml/min），肝功能不全、严重贫血、缺氧、心力衰竭、酗酒；感染、手术应激等情况；严重高血压、明显视网膜病，进食过少的患者；妊娠、哺乳期妇女；近期有上消化道出血者；血管造影剂使用当天；血液系统疾病；线粒体基因突变性糖尿病等。表1常用双胍类药物品种及剂量化学名每片剂量（mg）剂量范围（mg/d）二甲双