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异位妊娠EctopicPregnancywgc2018-10-2401概述02病因03诊断04治疗概述受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠（ectopicpregnancy），习惯称宫外孕（extra-uterinepregnancy）。异位妊娠以输卵管妊娠为最常见（占95%），少见的还有卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠、阔韧带妊娠。此外，剖宫产瘢痕部位妊娠近年在国内明显增多。01异位妊娠异位妊娠的发生部位输卵管妊娠的病因02输卵管炎症输卵管妊娠的主要病因（2018ACOG《输卵管妊娠》指南：50%异位妊娠妇女没有明确的高危因素）输卵管妊娠的病因输卵管妊娠史有过1次异位妊娠病史的女性，其重复异位妊娠的概率大约是10%。有过2次以上者风险增加25%以上。输卵管手术史输卵管绝育史及手术史者，输卵管妊娠的发生率为10%~20%。辅助生殖技术使输卵管妊娠发生率增加，少见的异位妊娠如卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠的发生率增加。避孕失败使用宫内节育器的女性其异位妊娠的风险低于未使用者，然而一旦带环妊娠，则异位妊娠的发生率高达53%。口服紧急避孕药失败，发生异位妊娠的机会较大。（2018ACOG《输卵管妊娠》指南：口服避孕药、紧急避孕失败、前次选择性终止妊娠、流产、剖宫产均不增加异位妊娠风险。）其他输卵管发育不良或功能异常。子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管等。不孕症病史、吸烟史、年龄35岁等亦为高危因素。输卵管妊娠的病因输卵管妊娠的诊断症状：典型症状为停经、腹痛、阴道流血，即异位妊娠三联征。031.停经:多有6〜8周停经史，但输卵管间质部妊娠停经时间较长。还有20%〜30%患者无停经史，把异位妊娠的不规则阴道流血误认为月经，或由于月经过期仅数日而不认为是停经。2.腹痛:输卵管妊娠发生流产或破裂之前常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠流产或破裂时,突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛，当血液积聚于直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹扩散，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。输卵管妊娠的诊断——症状033.阴道流血：占60%〜80%。常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量，少数患者类似月经。可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，阴道流血常常在病灶去除后或绒毛滋养细胞完全坏死吸收后方能停止。4.晕厥与休克：由于腹腔内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。症状与阴道流血量不成正比。输卵管妊娠的诊断——体征031.一般情况:当腹腔岀血不多时，血压可代偿性轻度升高；当腹腔岀血较多时，可出现面色苍白、脉搏快而细弱、心率增快和血压下降等休克表现。通常体温正常，休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38℃。2.腹部检查:下腹有明显压痛及反跳痛,患侧为著，但腹肌紧张轻微。岀血较多时有移动性浊音。3.妇科检查:阴道内常有少许血液。未流产或破裂者，子宫略大较软，仔细检查可触及胀大的输卵管及轻度压痛。流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，有触痛，宫颈举痛或摇摆痛，此为输卵管妊娠的主要体征之一。内出血多时，子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显。输卵管妊娠的诊断——超声检查03ACOG指南建议，任何性生活活跃的育龄期妇女一旦出现腹痛或者阴道流血即应进行妊娠筛查，无论是否有避孕措施。有明确异位妊娠高危因素的孕妇，即使没有症状，也应该进行筛查评估以排除异位妊娠。超声检查对异位妊娠诊断必不可少，还有助于明确异位妊娠部位和大小。经阴道超声检查是可疑异位妊娠患者首选的诊断方法（C级证据）。经阴道超声诊断异位妊娠敏感度为87.0%~99.0%，特异度为94.0%~99.9%。输卵管妊娠的诊断——超声检查03在孕5~6周间经阴道超声可探及含有卵黄囊的宫内孕囊。除了罕见的宫内外复合妊娠，超声显示宫内孕囊可排除异位妊娠。经阴道超声提示附件区可见含有卵黄囊和（或）胚芽的宫外孕囊，可明确诊断异位妊娠。若超声检查发现与卵巢分离的肿块或者低回声肿块，应高度怀疑为异位妊娠，然而其阳性预测值仅为80%。20%的异位妊娠患者超声检查可见“假孕囊”（宫腔内的积液或积血）。有研究表明：妊娠试验阳性，宫腔内见无回声囊形结构，附件区未见包块的可疑异位妊娠患者最终确诊为异位妊娠的概率为0.02%，宫内妊娠的概率为99.98%。输卵管妊娠的诊断——超声检查032016RCOG／AEPU指南：超声检查发现盆腔游离液性暗区不能诊断异位妊娠。宫内妊娠和异位妊娠在超声下都可能显示子宫直肠陷窝有少量无回声液区。28%~56%的异位妊娠患者合并有盆腔积液，可能提示输卵管破裂，但最常见的原因是血液自输卵管伞端漏出所致。单独的血hCG测定不能用于异位妊娠的诊断，应结合患者的病史、症状和超声检查协助诊断（B级证据）。如果hCG超声阈值用于异位妊娠的诊断，那么阈值应予以提高（至3500U/L）以避免潜在的误诊以及可能的正常宫内妊娠中止。（B级证据）。即对于未知部位妊娠(PUL)，血清hCG值有助于对PUL进一步明确诊断，若＞3500U/L,则应怀疑异位妊娠存在。临床疑似为异常妊娠者，推荐第1次血hCG测定后间隔48h重复血hCG测定。2008年ACOG指南建议，以血hCG水平间隔48h上升53%为最低增幅，上升幅度低于最低增幅者，应高度怀疑异常妊娠（早期妊娠流产或异位妊娠）。2018年ACOG指南认为，提示有活力的宫内妊娠的血hCG最低增幅应谨慎看待（可能有的正常宫内妊娠增幅更慢），且最低增幅取决于初始血hCG水平。初始血hCG低于1500U/L，则间隔48h血hCG水平增幅为49%；初始血hCG处于1500~3000U/L者增幅为40%；超过3000U/L者增幅为33%。（增长曲线渐缓）输卵管妊娠的诊断——hCG孕酮测定2016RCOG／AEPU指南指出：在异位妊娠诊断中，血清孕酮水平无法预测异位妊娠（B级证据）诊断性刮宫很少应用，排除正常宫内妊娠后，将宫腔排岀物或刮出物做病理检查，仅见蜕膜未见绒毛，有助于诊断异位妊娠。刮宫后血hCG处于平台期或者上升，提示刮宫不全或超声未显示的异位妊娠。经阴道后穹隆穿刺抽出暗红色不凝血液，说明有腹腔积血。内岀血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因此阴性不能排除输卵管妊娠。腹腔镜检查腹腔镜不再是诊断异位妊娠的金标准。更多的是直接作为一种手术治疗方案。输卵管妊娠的诊断——其他输卵管妊娠的治疗04输卵管妊娠的治疗方案药物治疗手术治疗期待治疗甲氨蝶呤（methotrexate,MTX)的化学结构与叶酸相似,对二氢叶酸还原酶具有强大而持久的抑制作用，它与该酶的结合力比叶酸大106倍，呈竞争性抑制作用，导致DNA合成障碍。甲氨蝶呤也可阻止嘌呤核苷酸的合成，故能干扰蛋白质的合成。MTX是治疗输卵管妊娠最常用的药物。MTX除了肌注用药外，没有其他推荐的替代治疗方案。使用前必需确诊异位妊娠和排除了宫内妊娠。甲氨蝶呤MTX输卵管妊娠的治疗——MTX适应证无药物治疗的禁忌证输卵管妊娠未发生破裂；无明显内岀血妊娠囊直径4cm血hCG2000U/L01020304输卵管妊娠的治疗——MTX禁忌证生命体征不稳定异位妊娠破裂妊娠囊直径4cm或3.5cm伴胎心搏动药物过敏、慢性肝、血液系统疾病、活动性肺部疾病、免疫缺陷、消化性溃疡等。01020304常用方案0.4mg/(kg•d)肌内注射×5日单剂量50mg/m2肌内注射·单次二次剂量D4、D7测定hCG，降幅＞15%，则每周测hCG直至正常。降幅＜15%，再给药一次，复查hCG。两次给药未下降，考虑手术。多剂量MTX应用方案50mg/m2肌内注射·D1、D4各一次D4、D7测定hCG，降幅＞15%，则每周测hCG直至正常。降幅＜15%，D7再给药一次，D11复查hCG。若下降15%，每周测hCG至正常，若＜15%，D11再次给药，D14复查。四次给药未下降，考虑手术。1mg/kg肌内注射·D1,3,5,7;并在D2,4,6,8给予亚叶酸0.1mg/kg肌注.在给予MTX时测定hCG,至其与其前次相比降幅＞15%，停药并每周复查至正常。四次给药后未下降考虑手术。有限的证据表明，MTX暴露后短期内妊娠不增加胎儿畸形、早期妊娠流产发生率。专家建议，女性在MTX治疗的最后1次剂量后至少3个月再妊娠。MTX治疗失败预测指标：治疗前高血hCG水平；血hCG水平快速上升（间隔48h上升超过50%）；胚胎过大或生长快速（如出现心管搏动）。建议患者在治疗期间避免服用降低MTX疗效的食品及药物（叶酸补充剂、含有叶酸的食品和非甾体抗炎药）。MTX治疗相关事项药物治疗后需连续监测血hCG水平，hCG下降至正常水平需要2~4周，最长8周。对于病情稳定的非破裂型异位妊娠患者，腹腔镜手术或肌肉注射MTX治疗均是安全有效的治疗方法。手术指征：①生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者;②异位妊娠有进展者（如血hCG3000U/L或持续升髙、有胎心搏动、附件区大包块等）；③随诊不可靠者;④药物治疗禁忌证或无效者；⑤持续性异位妊娠者。输卵管妊娠的治疗——手术治疗随机对照试验显示，输卵管切除术与输卵管开窗术相比较，在后续妊娠率、重复异位妊娠率方面差异无统计学意义。队列研究的结果表明，输卵管开窗术后有更高的后续宫内妊娠率，但同时重复异位妊娠率也增加。输卵管妊娠的治疗——手术治疗VS输卵管切除？输卵管切开？如果患者的一侧输卵管外观正常，输卵管切除术优于输卵管切开取胚术（B级证据）。如果患者既往有异位妊娠史、一侧输卵管损伤、腹部手术史、盆腔炎性疾病史，倾向于行输卵管切开取胚术（C级证据）。（2016英国指南）如果施行输卵管切开取胚术，则需告知患者有持续性异位妊娠的风险，术后需随访血清hCG水平。输卵管妊娠行保守手术后，残余滋养细胞有可能继续生长，再次发生岀血，引起腹痛等，称为持续性异位妊娠(persistentectopicpregnancy)，发生率约3.9%~11.0%。持续性异位妊娠术后应密切监测血hCG水平，每周复查一次直至正常。若术后血hCG不降或升高、术后1日血hCG未下降至术前的50%以下、或术后12日未下降至术前的10%以下，均可诊断为持续性异位妊娠，可给予MTX治疗，必要时需再手术。发生持续性异位妊娠的有关因素包括：术前hCG水平过高、上升速度过快或输卵管肿块过大等。Option022016年RCOG-AEPU指南指出，对于输卵管妊娠患者，期待治疗适用于病情稳定、血清β-hCG呈下降趋势且初始血清β-hCG水平低于1500U/L的患者（B级证据）。2018AGOC指南指出，异位妊娠期待治疗成功的患者应当没有症状，有自然流产的客观依据（一般来说，血hCG水平表现为平台期或下降），患者必须知情同意并愿意接受潜在的风险（包括输卵管破裂、出血和急诊手术）（B级证据）。WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesigned.WehavemanyPowerPointtemplatesthathasbeenspecificallydesigned.输卵管妊娠的治疗——期待治疗2016年英国皇家妇产科医师学会及早期妊娠学会《异位妊娠的诊断和管理》指南2018年美国妇产科医师学会《输卵管妊娠》指南《妇产科学》人卫第9版《药理学》人卫第9版主要参考文献References谢谢THANKS