临床生化检验(肾功)剖析

肾功能常规生化检验广东药学院附属第一医院陈少莲2检测项目：Cre（肌酐）BUN（尿素氮）UA（尿酸）CysC（胱抑素C）3肾脏功能检测目的：判断肾脏疾病的严重程度以及预测预后、确定疗效和调整药物用量45肾脏的生理功能①排泄功能：排泄水以及机体的代谢产物②内分泌功能：生成一些生物活性物质如肾素、前列腺素、EPO等③调节功能：参与机体的体液酸碱调节，保证体内水和电解质的动态平衡6几个概念肾小球滤过率（GFR）：指在单位时间内（min）经过肾小球滤出的血浆液体量。肾清除率：指双肾在单位时间（min）内能将若干毫升血浆中某种物质全部加以清除。利用清除率可测定GFR内生肌酐清除率（Ccr）：指肾脏在单位时间内把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去。反应的是肾小球的滤过功能7血肌酐（Cre）的测定肌酐是肌酸代谢的终产物。肌酸部分来自食物摄入，部分在体内生成，在控制外源性来源、未进行剧烈运动的条件下，肌酐在血中浓度主要取决于GFR（肾小球滤过率）。在肾功能受损，GFR（肾小球滤过率）下降到临界点时，血中肌酐浓度明显上升，随受损程度加重，上升速度也加快。8测定原理：肌酐+H2O肌酸肌酸+H2O+O2肌氨酸+尿素肌氨酸+H2O+O2甘氨酸+HCHO+H2O2H2O2+4-APP+ESPMT醌亚胺+4H2O参考值：40~103μmol/L肌酐氨基水解酶肌酸脒基水解酶肌氨酸氧化酶过氧化物酶9临床意义：①反映GFR减退的后期指标：当肾小球GFR功能减退至50%时，血清Cr仍可正常；患者Ccr（内生肌酐清除率）降至正常水平1/3时，血清Cr有明显上升，且上升曲线斜率会陡然变大，在此阶段血清Cr是氮质血症病情观察和疗效判断的有效指征。10②血清Cr一天内生理变动幅度通常在10%内，但与个体肌肉量有关。肌肉发达者与消瘦者的血清Cr浓度可有明显差异③妊娠期内因生理原因GFR可上升，但肌酐生成速度不变，血清Cr因血浆稀释作用而比常人低11④剧烈肌肉活动后血清Cr有一过性增加⑤进肉食对血清Cr有一定影响，根据调查，进食肉食后2-4小时内血清肌酐可增加34~44μmol/L可超出正常值上限，约12小时候接近正常水平12尿素（Urea）的测定血中蛋白质以外的含氮化合物称为非蛋白氮组分（NPN）。NPN大部分由肾排出，血中NPN浓度是反映GFR功能的一个指标。血中NPN组分多达15种以上，其中血尿素氮（BUN）占45%，因此BUN的变化更能反映GFR功能，且测定方法更简单。因而BUN测定逐渐取代NPN而成为常规方法13测定原理:尿素在尿素酶催化下，水解生成氨和二氧化碳。氨在α-酮戊二酸和还原理辅酶I存在下，经谷氨酸脱氧酶(GLDH)催化，生成谷氨酸。同时NADH被氧化成NAD,可在340nm波长处监测吸光度下降的速率，计算样品中尿素的含量尿素+H2O2NH3+CO2NH3+α-酮戊二酸+NADH+H+谷氨酸+NAD++H2O参考值:Surea:1.7~8.3mmol/L尿素酶GLDH14临床意义：①在蛋白质摄入及体内分解代谢较恒定的状态下Surea浓度取决于从肾排出的速度。因此在一定程度上Surea能反映GFR的功能，但是只有在有效肾单位约50%以上受损时Surea才开始上升②肾外因素：Ⅰ、肾前因素：肾血流量明显减少，GFR减退，导致尿素排出减少，血中浓度上升。常见于脱水、急性失血、休克等有效循环容量急剧减少。Ⅱ、肾后因素：见于尿路梗阻，尿路结石、肿瘤、前列腺肿瘤或肥大等15③蛋白质分解亢进：见于消化道出血，甲状腺亢进、烧伤、挤压综合症等④生理性增高：见于高蛋白饮食⑤生理性减低：见于妊娠期16附注：血氨升高时，可使尿素测定结果偏高，溶血标本对测定有干扰。在测定过程中，各种器材和蒸溜水应无氨离子污染，否则结果偏高。17尿酸（UA）的测定在人体内，嘌呤核苷酸分解生成嘌呤核苷及嘌呤后，经水解脱氨和氧化，最后生成尿酸。UA随尿排出，血中UA全部通过肾小球滤出，在近端肾小管几乎被完全重吸收，故UA的清除率极低（10%）由肾排出的UA占一日总排出量的2/3~3/4,其余在胃肠道内被微生物的酶分解，GFR减低时UA不能正常排出，血中UA浓度升高。18测定方法：（酶偶联测定法）尿酸+O2+H2O尿囊素+H2O2+CO22H2O2+4-APP+3,5-DHBSA醌亚胺+4H2O参考值：男性：202~417μmol/L女性：143~340μmol/L尿酸酶POD注：3,5-DHBSA---3,5二羟基苯磺酸19临床意义：①GFR减退时血清UA上升，但因其肾外影响因素较多，血中浓度变化不一定与肾损伤程度平行②UA主要用作与痛风的诊断指标。痛风石嘌呤代谢失调所致，血清UA可明显升高③核酸代谢亢进可引起内源性UA生成增加，血清UA上升。见于白血病、多发性骨髓瘤、真性红细胞增多症等20④高血压等肾血流量减少的病变，因UA排泄减少而使血清UA升高⑤其他：血清UA升高还见于慢性铅中毒、氯仿及四氯化碳中毒⑥血清UA减低见于肝豆状核变性、严重贫血21附注：遇高浓度维生素C的标本，可使测定结果偏低，应在试剂盒中加入抗坏血酸氧化酶(双试剂法)，消除维生素C的干扰。22胱抑素C23主要内容胱抑素C的生物学特性胱抑素C的检测方法及参考范围胱抑素C检测的意义和临床应用24什么是胱抑素C？1961年Clausen于脑脊液中发现一种物质,因它与哺乳动物胱蛋白A和胱蛋白B的结构及活性相似,当时被称为胱蛋白C。半胱氨酸蛋白酶抑制剂超家族中的一员半胱氨酸蛋白酶抑制剂超家族三个主要成员：1.Stefins（type1）：StefinA(CystatinA）、StefinB(CystatinB)2.Cystatins(type2):CystatinC、D、S、SN、SA3.Kininogens(type3)激肽原：高分子糖基化蛋白激肽原、低分子糖基化蛋白激肽原25生物学特性分子量约为13KD，是一种低分子量、碱性蛋白质（等电点＝9.3）,含120个氨基酸残基，是一种非糖基化多肽链，完整的Cys-C基因编码的多肽链含有146个氨基酸残基，其中前26个氨基酸为分泌性信号肽。CysC基因可视为看家基因（house-keepinggene），因为在基因的5‘端有“看家基因”启动子的特点，即无典型的CAAT框，富含GC，并含有一个转录SP结合位点，即在所有有核细胞中恒定持续的转录表达。CystatinC是一种分泌性蛋白质,故广泛地存在于各种体液中，精浆和脑积液中含量最高，尿液中最低。26CysC的生理作用（1）CysC是一个内源性广谱蛋白酶抑制剂。在生理条件下Cys-C的重要功能是抑制内源性半胱氨酸蛋白酶的活性。CysC是半胱氨酸蛋白酶抑制剂家族中对组织蛋白酶B抑制作用最强的抑制物，对木瓜蛋白酶、无花果蛋白酶、组织蛋白酶H及L也有抑制作用。有研究表明：Cys-C有抗病毒和原虫感染的功能。27CysC的生理作用（2）Cys-C可影响中性粒细胞迁移，对细胞内蛋白质的转换、骨胶原的降解、蛋白质前体的分离有重要作用。Cys-C还可参与肿瘤的侵袭和转换，参与炎症过程，以及一些神经性疾病。所以在疾病中，主要应考虑Cys-C与其抑制物是否处于平衡状态，一旦失衡将造成一些病理损伤。28CysC的2个重要性质人体产生CysC的速率相当恒定编码CysC的基因5’端序列与“看家基因”的启动子区具有相同的特性，可在所有的有核组织细胞中恒定持续地转录与表达。血浆CysC的含量较稳定，它的浓度几乎不受年龄、性别、肌肉量和多数药物等因素的影响，血清中CysC含量一般在1岁以后就达到成人的水平。29肾脏是唯一清除循环中CysC的器官CysC可以自由的通过肾小球，肾小管不分泌CysC，虽然CysC能被近曲小管上皮细胞重吸收，但随后就被分解，即肾小球滤过的CysC不会返回血液中。30是反映肾小球滤过率的理想内源性指标肾小管不分泌肾小管重吸收并完全代谢自由通过肾小球基底膜在近端的肾小管出现分子量低带正电荷31测定原理：血清中胱抑素C与超敏化的抗体胶乳颗粒反应，产生凝集，使反应溶液浊度增加。其浊度的增加值与血清中胱抑素C的浓度呈正比，可在波长570nm处监测吸光度的增加速率，并与标准品对照，计算出胱抑素C的浓度。32CysC在人体中的分布和含量正常血清：0.96±0.20脑积液：5.37±3.36孕妇血清：1.08±0.28唾液：1.22±0.67婴儿：0.18±0.04＜一个月关节液：1.27±0.410.39±0.09＜12个月尿液：0.11±0.1250.72±0.29＞12个月精浆：约51.0（接近成年人）单位：mg/L33理想的监测GFR的标志物应具有如下性质：（1）不与血浆蛋白结合，能从肾小球自由滤过（2）不被肾小管重吸收或分泌（3）肾脏是唯一的排泄器官（4）内源性标志物从组织释放入血流的速率恒定，外源性物质则不在体内代谢转化、无毒性。性质决定用途：血清中CysC的浓度正是反映肾小球的滤过率（glomerularfiltrationrate,GFR）比较理想的内源性指标。34CysC与早期肾功能损伤肾脏具备的强大代偿功能，在客观上易于掩盖肾损伤。而肾损伤的早期发现，对于预后又有十分重要的意义，如慢性肾病、糖尿病早期，其发展缺乏明显的早期症状和体征。如错过早期诊断，肾损伤发展到不可逆的状态，终将发展为肾衰竭35CysC与糖尿病糖尿病肾病是糖尿病的主要并发症，约三分之一的糖尿病患者发展为肾衰，需要肾透析。其早期无任何临床指征，进展缓慢，而糖尿病肾病一旦进入临床蛋白尿期则病情严重，发展迅速，能对糖尿病肾病早期肾损伤进行评价显得尤为重要。由糖尿病诱发肾小球微血管病变早期的检测指标，目前常采用尿微量白蛋白和转铁蛋白的测定来评估糖尿病患者发生肾并发症的危险度。但是，尿微量白蛋白的检测受一些因素的影响，如感染、酮症、血压，而Cys-C不受影响。CysC能对轻度的肾功能损伤反应灵敏与GFR有较好的相关性，所以在糖尿病患者中定期检测CysC可以动态的观察病情的发展。36II型糖尿病不同程度肾损伤患者组别Cys（mg/L)BUN(mmol/L)Scr(mmol/L)mALB(mg/L)糖尿病无肾损伤组0.85±0.154.66±1.8177.89±13.2516.26±9.37糖尿病肾损伤组1.74±1.46★★7.15±5.41★156.31±142.37★99.31±59.90★糖尿病肾病患者5.71±3.35★★12.79±6.89★★483.30±342.90★★482.90±103.30★★正常对照组1.12±0.515.23±1.4588.60±24.107.54±69.5注：与对照组相比，★★P＜0.01；与对照组相比，★P＜0.0537CysC与高血压肾病40%以上的高血压病患者在中、晚期可并发高血压肾病。高血压致肾损害分为三个阶段：Ⅰ阶段：肾小球滤过率基本正常，肾内压增加Ⅱ阶段：肾小管高压性损伤，出现α-微球蛋白等，以及肾小球早期损伤，血CysC升高Ⅲ阶段：肾小球硬化，肾小管萎缩，CysC明显升高临床定期监测高血压病患者的血清CysC水平，可以及时发现高血压病所导致的早期肾功能损伤，为开展早期预防、诊断和治疗创造条件。38CysC与儿童肾脏疾病对于儿同而言肌肉含量较少，用Cre很难准确的监测GFR轻微的变化，小于四岁的儿童Cre正常范围为2.0-4.0mg/L。而Cys-C含量一般在一岁以后就达到成人水平0.5-0.95mg/L。Cys-C在儿童肾功能监测中有独特的优势。39CysC与肾移植在肾移植术后，移植后的肾可能会因为急性排斥反应和免疫抑制产生的肾毒性而受到损伤。通过监测GFR及早的发现和有效的治疗，可以大大提高手术后的生存率。CysC不但能迅速的反映肾脏受损情况，而且能及时地反映肾功能恢复情况，特别是肾移植肾功能延迟者，血清CysC的含量在肾移植术后一天迅速下降，之后速度减慢，4-5天内达到稳定，而Cre