临床病例的收集与整理技巧20161215

临床病例的收集与整理技巧2020/4/192020/4/192•保存、积累资料，用于撰写文章或讲稿•积累素材，做成课件用于授课、学术会议发言、科室宣传等•外部交流，展示医院技术实力，获得同行认可•医院内部交流、带教的需要3收集病例，好处多多收集病例并归类体现临床技术教学素材为科研提供数据支撑复杂与疑难病例典型病例均质化病例2020/4/194•医院的PACS系统（CT、MRI、超声图像）•截图工具（PICPICK）•相机、IPHONE•通过信息中心将资料导出•图像的管理与编辑（ACDSEE、PHOTOSHOP）2020/4/195优点缺点windows普遍适用，兼容性好，软件多容易上手，编辑word文档容易慢，越来越慢；耗电，笨重mac轻便，逼格高；速度快，电池续航时间长；图形、多媒体性能强大；PPT功能强大、漂亮兼容性差，软件较少，政府网站不兼容；编辑word文档不流畅•图片传输：QQ•OFFICE系统：OFFICE2010,2013,2016•WINDOWS7,8,102020/4/196•储存媒介：U盘、移动硬盘、云盘2020/4/1972020/4/198一例延误治疗的CASTLEMAN病现病史•患者江XX，女性，35岁，职员。因“反复发热、咳嗽、背痛1年，再发伴呕吐1周”于2016-03-22入院•先天右肾缺如，双子宫，1年余前流产后出现雷诺现象•母亲死于韦格内肉芽肿性肺病控制字数与行数•抗感染治疗（拜复乐、舒普深、泰能、他格适；可奈抗病毒），糖皮质激素治疗（甲强龙针40MG、80MG、160MG、500MG等剂量），体温反复38℃以上；低蛋白血症、多浆膜腔积液，全血细胞减少，白细胞最低2.2*109/L，血色素最低58G/L，血小板最低8*109/L腹水常规：李凡他试验弱阳性，白细胞200/UL，淋巴细胞占80%骨髓常规提示：粒系增生活跃，分叶核增多，部分粒细胞内颗粒增多，红系增生明显低下，产板巨核细胞减少,骨髓活检：骨髓增生略低下，粒系增生活跃，部分粒细胞胞浆内颗粒增多，红系增生明显低下，形态未见明显异常，全片见16个巨核细胞PET-CT：左股骨占位。活检病理：“左股骨上端”少量破碎骨组织可见纤维粘液组织增生患者持续发热，继续美卓乐抗炎，他格适+泰能抗细菌，加用伏立康唑抗真菌（疗程2周），体温逐渐消退、浆膜腔积液吸收，血三系、CRP和血沉好转后出院重点处标红•1月后再次出现发热、背痛，至浙医一院就诊，查体双侧颈部可扪及数个肿大淋巴结，质中，边界清•血常规：白细胞11.1*109/L，中性粒细胞79.4%，血色素92G/L，血小板88*109/L•生化：白蛋白29.6G/L，余未见异常•抗核抗体1:320，可溶性核蛋白抗体阳性，RNP阳性•血沉105MM/H•EBV-DNA拷贝数9.41×102/ML，巨细胞病毒DNA低于检测限•血培养阴性，T-SPOT阴性•腰穿查脑脊液常规、生化、隐球菌及培养均未见异常•胸部CT示：右肺下叶及左肺上叶少许感染，右肺上叶磨玻璃样结节，心包少量积液•浅表淋巴结B超：左颈部淋巴结肿大•予哌拉西林他唑巴坦抗感染、美卓乐抗炎（激素最高用至甲强龙60MG），阿昔洛韦抗病毒，患者仍反复发热•骨髓穿刺活检示：造血组织增生活跃。IGH、TCR阴性•左侧股骨占位活检病理：（左股骨）纤维组织增生伴粘液样变，并可见骨化形成及死骨组织形成，纤维结构不良首先考虑•先后予莫西沙星针、比阿培南针、万古霉素抗细菌，阿昔洛韦针抗病毒，美卓乐、地塞米松针抗炎，体温无消退，停用激素。加用伏立康唑静脉序贯口服抗真菌治疗（疗程2月）后体温逐渐好转出院入院查体体温:38.1℃，脉搏:117次/分，呼吸:18次/分，血压:98/65MMHG。神志清，精神软，重度贫血貌，颜面部轻度浮肿，皮肤、巩膜无黄染，双侧颈部、腋窝、锁骨上均可扪及肿大淋巴结，质中，无压痛，颈部淋巴结活动度差，全身皮肤未见出血点，胸骨压痛阴性。心律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音粗，左肺可闻及少许湿罗音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度浮肿，四肢活动佳，神经系统病理征阴性实验室检查•血常规：白细胞4.4*109/L，中性粒细胞数1.40*109/L，嗜酸细胞为0，血红蛋白35G/L，血小板26*109/L，超敏C–反应蛋白21.43MG/L•生化全套：白蛋白28.7G/L，球蛋白35.7G/L，谷丙转氨酶7.0IU/L，谷草转氨酶18.0IU/L，尿素氮10.15MMOL/L，肌酐96.0ΜMOL/L，乳酸脱氢酶264.0IU/L，Β-2微球蛋白12.4MG/L•甲状腺全套：促甲状腺激素19.82UIU/ML；游离T31.00PG/ML；游离T40.65NG/DL；甲状腺球蛋白抗体297.38IU/ML；甲状腺过氧化物酶25.58IU/ML辅助检查•胸部CT：左肺下叶纤维灶；两侧胸腔积液•腹部B超：1.左肾体积增大，右肾缺如；2.肝、胆、胰、脾未见明显异常•彩超腹水探查：腹腔内可见液性暗区，下腹腔深8.91CM•心脏彩超：左室舒张功能减退伴左房扩大，二尖瓣、三尖瓣轻度返流，心包大量积液•浅表淋巴结彩超：双侧腋窝淋巴结肿大，较大一个右侧1.0*0.79CM，左侧2.35*1.26CM，锁骨上淋巴结肿大，较大一个右侧为4.3*1.5CM，左侧2.79*0.84CM；双侧颈部多发淋巴结肿大，相互融合，较大一个右侧2.8*1.18CM，左侧2.54*1.3CM，恶性淋巴结首先考虑2016年3月23日胸部CT：心包大量积液选典型图层，上下对比，表格填充式左氧氟沙星0.6qd伏立康唑0.2q12h舒普深3.0q12h体温、化验结果等最好用曲线，用EXCEL画或体温单截图，处理措施有标注诊断？1.CASTLEMAN病或淋巴瘤？2.感染性疾病？3.风湿免疫性疾病？CASTLEMAN病•CASTLEMAN病（CASTLEMANDISEASE，CD）是一组临床和病理与淋巴瘤相似的少见的淋巴增殖性疾病•按照组织学特征分为透明血管型、浆细胞型和混合型•根据临床表现可分为局灶型（UCD）和多中心型（MCD）•病因和发病机制未明，可能与病毒感染、血管增生和细胞因子调节异常等相关•REDDY[1]等指出HHV-8、血管内皮生长因子（VEGF）及白细胞介素（IL-6）在人类免疫缺陷病毒（HIV）相关的MCD的发病中起重要的作用[1]ReddyD，MitsuyasuR．HIV-associatedmuhicentriccastlemandisease[J]．CurtOpinOneol，2011，23(5)：475481．根据诊断引入文献综述临床表现•UCD:占47％-81％，最常见病理类型是HV型(76％-91％)，中位发病年龄30-40岁，最常累及纵隔淋巴结(60％-75％)，表现为单一部位淋巴结肿大，90％以上患者无全身症状，肿块切除后可治愈，可以并发滤泡树突状细胞肉瘤及其他间质细胞肿瘤或增生•MCD:占19％-53％，其中PC型MCD最常见，占77％，中位发病年龄50-60岁，多有长期发热、盗汗、全身乏力、消瘦、高免疫球蛋白血症。通常表现为多部位淋巴结、肝脾肿大和多脏器受累，如肾病综合征、膜性肾小球肾炎、水肿或浆膜腔积液、间质性肺炎、血管炎、周围神经炎、重症肌无力、干燥综合征、淀粉样变、口腔炎或角膜炎、内分泌腺体功能障碍、皮肤病变、免疫性血细胞减少症及血栓性血小板减少性紫癜、骨髓纤维化、POEMS综合征诊断标准•临床表现•组织病理学（多中心型）：淋巴结结构存在，淋巴滤泡明显，可增生或呈现萎缩及伴有玻璃样变血管，滤泡间区浆细胞增多，浆细胞弥漫成片，有时浆细胞可以表现轻链限制，免疫母细胞和浆母细胞也可以增多，淋巴窦常有扩张及充满淋巴液•抗原谱：KAPPA／LAMBDA、CD20、CD3、CD5、CD138、人类疱疹病毒8(HHV-8)潜伏期相关核抗原1(HHV-8LANA-1)及EB病毒(EBV)(EBER-ISH)等再次活检•4.13行左颈部淋巴结活检，过程顺利•4.14开始出现血压升高，最高血压175/135MMHG，予乌拉地尔、拜新同、可乐定、倍他乐克等降压•4.1712:00午饭时突发四肢抽搐，面色青紫，呼之不应，心电监护示血压163/114MMHG，氧饱和度80%左右，双侧瞳孔等大等圆，直径3MM，对光反射灵敏，双侧巴氏征阴性，立即予清理气道，患者氧饱和度逐渐升至正常•颅脑CT：左侧额叶脑挫伤伴血肿形成。左颞部及枕顶部皮下血肿。•胸部CT：左肺下叶纤维灶，两侧胸腔积液，心影增大、心包积液•转ICU，予控制血压、降颅压、抗癫痫、输注血小板、红细胞、血浆、抗感染等对症支持治疗4.17颅脑CT和胸部CT淋巴结活检结果•淋巴结切片会诊：淋巴结被膜不规则增厚，轻度纤维化及出血，边缘窦开放，淋巴滤泡残留，生发中心缩小，部分套区呈洋葱皮样结构，多量浆细胞弥漫性增生，细胞体积中等偏大，胞浆丰富，嗜碱性，染色丰富，有体积较大的细胞。部分T区轻度增生，可见斑驳状，多量黑色素沉着。免疫组化：CD3（部分+），CD4（部分+），CD8（部分+），CD20(结节+)，CD138(多量+)，EBER(-)，IGG(NS)，IGG4(多量+)，KAPPA（多量+），KI67（40%+），LAMBDA（少量+）。•结论：淋巴结CASTLEMAN病，浆细胞型诊断•多中心型浆细胞型CASTLEMAN病•继发性高血压•左侧额叶脑出血，继发性癫痫治疗•局灶型•手术•放疗•多中心型•联合化疗•利妥昔单抗•抗IL-6及其受体抗体•自体干细胞移植选择治疗方案时再次引用文献•HOFMANN等分析了11个中心共52例MCD患者，发现含利妥昔单抗方案的完全缓解率显著高于不含利妥昔单抗的方案(87％和44％，P0．01)，中位生存期明显延长Stary等首次报道HIV相关的多中心型CD，给予低剂量沙利度胺+4个周期利妥昔单抗治疗后完全缓解，随后每3个月1次单用利妥昔单抗维持1年，患者处于持续缓解状态Bower等报道21例采用单药利妥昔单抗治疗的MCD患者，治疗方案为利妥昔单抗375mg／m2每周4次。治疗期间1例死亡，20例完成疗程。部分缓解率67％(14／21)，稳定率29％(6／21)，1年无复发生存(RFS)率92％，2年RFS率79％，2年总生存率95％•GERARD等研究发现接受含利妥昔单抗方案治疗的MCD患者的2年OS率为93.2％，5年OS率为90.2％，其非霍奇金淋巴瘤(NHL)年发生率为4.2/1000；不含利妥昔单抗方案治疗的患者2年OS率为67.9％，5年OS率为47.3％，NHL年发生率为69.6/1000，差异具有统计学意义(P0．05)，提示利妥昔单抗能显著提高生存率并降低MCD进展为淋巴瘤的概率抗IL-6或抗IL-6受体单抗•KAWABATA等[1]报道人源化抗人IL-6受体单抗(TOCILIZUMAB)治疗12例MCD患者，11例MCD相关症状减轻，其中有3例完全缓解，患者对其耐受性好，8例患者TOCILIZUMAB持续治疗超过1年，实验室异常指标得到改善•MUZES等[2]应用TOCILIZUMAB成功治疗了1例对美罗华联合化疗治疗无效的HHV-8+HIV-MCD患者[1]KawabataH，KadowakiN，NishikoriM，eta1．ClinicalFeaturesandTreatmentofMulticentricCasdemansDisease：ARetrospectiveStudyof21JapanesePatientsataSingleInstitute[~．JClinExpHe。matop，2013，53(1)：69-77．[2]MuzesG,SiposF,CsomorJ,etal.Successfultocilizumabtreatmentinapatientwithhumanherpesvirus-8positiveandhumanimmunodeficiencyvirus-negtivemulticentricCastleman’sdi