热射病的诊断与治疗

热射病的诊断与治疗一、定义及相关概念•1、中暑：是在高温高湿的环境下，机体由于产热散热失衡，体温中枢调节功能障碍或丧失，汗腺功能衰竭，电解质紊乱所导致的一系列临床综合征，依临床表现的轻重可分为热痉挛、热衰竭、热射病。•2、热射病（heatstroke,HS）：是中暑中最严重的类型，被称之为“致死性中暑”，国内外报道其病死率达20-80%不等，随着“温室效应”加剧，全球气温升高，热射病已成为不可忽视的公共卫生问题。3、热射病分类及发病率•分类：•劳力性热射病：多见于高温高湿环境下强体力劳动者，如军人、建筑工人等；•非劳力性热射病：多见于年幼、年长及有慢性基础疾病者。•发病率：•国内无准确报道;•国外－－美国:17.6-26.5人/10万,－－－－－－－－－沙漠国家：250人/10万•2003年法国受热浪袭击10000万死于热射病。2003年欧洲热浪令南欧35,000人丧生，其中法国14,802人热！中国首启最高级高温应急响应江南高烧，热射病“带走”数十人二、热射病的临床表现三联症高热：核心体温大于＞40℃（肛温）无汗：皮肤干燥，潮红或苍白昏迷：常伴意识障碍，抽搐或强直发作热射病的临床表现器官功能障碍ARDS、MOF、MODSDIC、休克、心力衰竭肝肾功能衰竭，横纹肌溶解肠道功能衰竭消化道出血，肠黏膜屏障破坏脑水肿，颅内高压内环境紊乱：酸中毒，电解质紊乱等实验室检查可以出现与上述临床表现相对应的广泛和严重的异常结果肌酐（CreatinineCr）血尿素氮（bloodureanitrogenBUN）肌红蛋白（myoglobinMb）肌酸激酶（creatinekinaseCK）胆红素和电解质变化三、热射病的病理生理机制内毒素模型学说3直接热损伤2产热散热失衡11机体产热散热失衡高强度运动产生大量热量（是休息时的15-20倍）产热＞散热高温高湿环境散热障碍体温调节中枢功能障碍无效性汗分泌持续高热2直接热损伤人类临界高体温阈值在41.6℃-42℃45min-8h极高温度49-50℃，可耐受5min直接热损伤导致蛋白变性细胞膜完整性受损细胞骨架与细胞核损伤最后导致细胞死亡3内毒素模型学说运动+高热肠道血流量减少(约80%)肠道菌群易位，大量内毒素入血全身炎症反应、DIC、多脏器衰竭肠黏膜缺血缺氧，黏膜屏障破坏四、诊断及鉴别诊断（1）诊断：结合诱因（高温、高湿、运动）及临床表现，诊断一般无困难；（2）鉴别诊断：个别不典型病例注意与脓毒症休克、脑干出血等急症鉴别。五、热射病的治疗（1）治疗原则a)突出“抢救”两个字；b)抓住两个要关：1、快速降温，2、多器官功能支持；c)热射病的治疗应该理解为一切高难度、高强度、采用综合手段的抢救过程，其目的是降低病死率和致残率，有条件的医院应由ICU承担。（2）快速降温•目标：2-3小时内（从发病起计）将核心体温（一般以直肠温度为准）降至38.5℃以下，以阻断热损伤启动“炎症瀑布反应”。•临床研究已证实：病死率与高热及持续时间密切相关，大于3小时者预后恶劣。因而，起病后3小时为抢救热射病的“黄金时间段”。临床常用降温手段a)物理降温：冰毯、冰帽、冰袋、冰水胃肠灌洗、低温液体输入等；b)药物降温：冬眠疗法（可用氯丙嗪1～2毫克/公斤体重，肌肉注射或混于5%糖盐水中静脉注射）；c)对发展到热射病的患者上述方法疗效不佳。d)有争议的降温方法：冰水浴（理论上可行，临床实际操作困难）；e)近年来公认有效的方法：持续性血液净化（ＣＲＲＴ）救治热射病具有独特优势。具体方法：初以室温的滤液进行血液滤过，核心温度降至３８℃后改为３５℃持续，直至病情缓解。关于连续性血液净化治疗热射病的价值和理论依据置换液大量持续与血液交换，可带走大量热量，迅速降低核心体温清除内毒素及其他炎症介质，控制全身炎症反应，保护脏器功能保护内皮功能，阻止DIC进展治疗横纹肌溶解，替代肾功能稳定内环境，纠正水电解质酸碱失衡（3）多器官功能支持及其他综合治疗a)抗休克，液体复苏，强心，利尿；b)呼吸支持：呼吸肌辅助通气；c)脱水，降颅压，镇静，营养神经；d)护肝治疗，肾脏替代；e)补充凝血因子，肝素抗凝及止血治疗；f)重组活化蛋白Ｃ，皮质激素，乌司他丁等；g)抗感染，肠内外营养支持等；h)内环境监测与维持。（4）治疗时机①重症中暑患者的死亡原因主要是心、脑、肾、呼吸、循环功能衰竭。②在早期采取积极有效地治疗措施阻断病程发展，防止主要脏器功能衰竭十分重要。③对于热射病致MODS患者，在明确诊断之后立即开始治疗，可以提高存活率，明显改善预后。TakeHomeMessage热射病——九早一禁早降温入科1h将体温降至40℃，2h降至38℃早扩容纠正低血压，维持内环境稳定早净化早行血液净化治疗早插管早行气管插管，呼吸支持治疗TakeHomeMessage热射病——九早一禁早镇静加强脑保护早补凝补充凝血底物，凝血因子/纤维蛋白原早抗凝CRRT（连续肾脏替代疗法）同时普通肝素+低分子量肝素钙早抗炎早期行免疫调理，预防感染TakeHomeMessage热射病——九早一禁早肠内早期行肠内营养支持禁止手术