黄煌教授09年临证医案

1黄煌教授09年临证医案20090001原发性胆汁性肝硬化某女，46岁。初诊日期：2009-01-06。体型中等偏瘦，面黄。原发性胆汁性肝硬化8个月，目前口服熊去氧胆酸片。疲乏，腰痛，皮肤痒，鼻涕多，巩膜黄染，大便栗状，脚易抽筋，腹肌不紧张，舌紫暗。前做油漆工。哥哥红斑狼疮。患者担心病情进一步发展，信心不足，极度焦虑。2008-12-31张家港某医院检查：总胆红素49.3mmol/L，直接胆红素21.5mmol/L，谷丙转氨酶69U/L，谷草转氨酶76U/L，谷氨酰转肽酶198U/L，球蛋白40.3g/L，甘油三酯1.9mmol/L，总胆固醇7.4mmol/L，高密度胆固醇0.8mmol/L。黄师述，前面有一同病患者，疗效确切。师兄黄波述两位患者症状极为相似，都是身痒、腰痛、大便干结、巩膜黄染、乏力，脚抽筋。师徒二人相视一笑，黄师欣然处方：【1】黄师处方,仅供参考赤芍50g白芍50g生甘草10g30贴嘱其停服西药。刘按：此案作三点解说，提一疑问：第一、方证鉴别很重要。患者腰痛、大便干结、乏力、脚抽筋、舌紫暗、体瘦等情况，可以看到明显的芍药证。身痒、巩膜黄染、面黄明显是黄疸引起。第二、药味并不是越多越好。开始提到的另一病人，曾经他处服用中药包括有些经方。黄师用简单的芍药甘草汤却有显效。疑问是：同样有芍药甘草，夹杂在其他中药里面，为什么效果不理想呢？第三、用芍药甘草汤只是针对目前病情。20090002突发性胸闷心慌案081115某男，63岁初诊突发性胸中窒闷，疑心梗入院治疗不解。刻诊：发作性胸闷、心慌，伴失眠、纳差，易腹胀。舌红苔薄，舌苔见两条平行白线，其人体型中等偏瘦，八字眉，眼角、嘴角均下垂。目光有神，心思谨慎，每次挂号都在前两名。说话时总把头歪向左边，目光不看对方，仿佛自言自语。处方一【半夏15厚朴15茯苓15苏梗15陈皮10生甘草3竹茹10枳壳15栀子15瓜蒌皮15连翘15干姜6红枣20单位g】081122二诊，药后舒服，失眠好转，腹胀消失，仍偶有胸闷心慌。原方7*2剂081206药后睡眠尚可，仍偶有心慌，查体：前列腺炎；发作时自觉心有下坠感，叹气可缓解，剑突稍上部压之不适。2处方二【半夏15厚朴15茯苓15苏梗15枳壳15栀子15黄芩10连翘15单位g】081220服药两天后胸部舒适，睡眠佳，有梦，情绪好转。大便正常，偶有粘液。舌暗红苔薄，心率：84.原方减半服刘按：从症状和病史上看：还是和初诊时主诉心慌、胸闷有关，只是程度明显减轻，伴随症状消失；从部位上看：心慌、心下不适、剑突稍上部压之不适；从精神上看，患者目光有神、心慌、心下不适而叹气缓解、剑突稍上部压之不适、原先的失眠、脉数等，可看出患者有焦虑情绪。以上都是应用除烦汤的指征。除烦汤也可以治疗小便涩痛者，如果小便黄可以合六一散。尿路感染如用猪苓汤，黄师也会根据情况选择加入山栀子、连翘、黄芩、黄柏等。患者查体发现有前列腺炎，而门诊时没有不适症状，处于兼治地位。正如zillion先生所言，本案患者“热象”不典型。此处选用除烦汤，是综合评判后的一种治疗方案。半夏线，主要是口腔内多稠黏液体，在舌体离开上腭时，在最后分离处这些稠黏液体停留所致。因舌体中间凹陷，上腭穹型，所以不在舌体正中，而在两边对称。临床上应该注意患者是否刚刚进食、是否舌苔厚腻、苔白或黄、舌体颜色、舌体胖瘦、舌面润燥、是否味觉异常等，综合分析是否用半夏。20090003某典型方证案某女，55体型中等偏胖，身体结实，比较开朗。面白稍青，唇暗。【初诊：2008-12-13】嘴麻舌麻日久。胸闷、心慌，胸痛为压榨性，牵及后背；不易入睡，看书至困倦方可入睡，半夜醒来则难以继续；四肢冰凉多年；头胀痛如戴帽；燥热，夜间脚伸被子外；腿抽筋，无力；时腰酸；大便偏干；舌暗后部苔黄，胃口尚可。右胁按之胀痛甚。肾结核史，遗留小便隐血多年，偶有肉眼血尿。黄师告诉患者，她的症状比较典型，可以作为教学案例，取得疗效并不难，提笔处方【1】柴胡10白芍12枳壳12甘草3当归12川芎10桃仁12红花6单位g。14贴【二诊：2008-12-30】服上药后舌麻嘴麻消失，胸闷、心慌、胸痛亦无，精神也好多了。睡眠已正常，夜间会醒，但是可很快入睡。腰还酸；大便偏干，羊屎状，自诉常忘记大便；平时喝水多。六年前绝经。舌暗。处方：原方30贴。火山：引用1：八味逐瘀汤A：方证：由柴胡证、芍药体质证、瘀血体质证三部分有机组成。1、柴胡证3胸胁或胸骨段疼痛（自觉痛、压痛、触痛、叩痛、牵扯痛、走动时疼痛等)，闷胀。2、芍药体质证容易紧张、性子急、给人压迫感、面部肌肉偏紧、腹肌偏紧、小腿易抽筋、四肢肢端冰凉。3、瘀血体质证面部皮肤发暗，或干枯蜡黄，或眼睑色素沉着、两目黯黑，或肌肤甲错，或痛处固定。B：疾病：笔者临床应用该方，曾用于瘀血之头痛，胸痛，腹痛、肢体痛、痛经、手足发热等，具体疾病如血管神经性头痛、胸膜炎、下肢静脉血栓形成、不安腿综合征、月经不调、痛经等。其他如失眠，呃逆。常与大柴胡汤、当归芍药散、四味健步汤、栀子厚朴汤、半夏厚朴汤等合用。引用2：八味逐瘀汤体质，具体描述如下：患者面色发青或发暗，肌肉坚紧，常胸闷不适，容易顽固性痉挛性疼痛，特别是胸痛，或头痛，或腹胀痛，或腰痛等，女性患者常有经前乳房胀痛，两胁下按压有疼痛感，痛经，黄褐斑等，患者常睡眠障碍，常失眠、容易激动，情绪不稳定，大便多干结，皮肤干燥或起鳞屑，唇色暗红、舌质暗紫等，患者大多病程较长，使用常规方法无效而无憔悴萎靡之态，此方有解压的功效。组成：柴胡、芍药、枳壳、甘草、当归、川芎、桃仁、红花本案似无明显淤血体质还小便赤潜血，烦热出血黄芩证呢当归、川芎、桃仁、红花似多余。柴胡证，芍药体质证，黄芩证，是大柴胡汤！王晓军：思路:1:嘴麻舌麻日久------------久病入络,可考虑内有瘀血:；2:胸痛为压榨性而牵及后背,舌暗亦支持瘀血之诊断；3:燥热而又见四肢冰凉,此乃王清任所谓之灯笼病(也可以认为是气机郁滞化热而不能外达之四逆散证)；但气郁者血必停而为瘀,盖气为血帅者是也；4:面白稍青,唇暗,右胁按之胀痛甚-----柴胡体质之瘀血证-------胸胁苦满---柴胡带；5:体形偏胖结实,胃口尚可提示为实证而非虚,所以不考虑久病多虚.如此综合上述,当为血府逐瘀汤的证无疑矣!20090004便秘案孙某，男，33岁眼泡肿大，自觉眼睛胀满。腿毛较多。08-03-17便秘：5-6天/次。06年11月加重。钡餐检查胃肠功能差，莫沙比利药后不佳，大黄、番泻叶、芦荟等效果不佳；精神萎靡，睡眠不佳，稍有刺激2-3点醒后不能继续睡。容易烦躁但出汗不多。感觉疲劳，双腿乏力；意欲下降，多食后腹中饱胀感，心下悸；舌淡胖苔薄有水线。脉缓66次/分。处方【1】生麻黄10g姜半夏30g茯苓30g陈皮10g生甘草5g枳壳30g干姜10g竹茹6g红枣20g08-04-12第二、第三周后睡眠不深，兴奋，脸色好转。今自觉精神状态好转，自觉身体4较前轻巧。时有心慌，电话铃后紧张。小便次数较前多。舌暗胖苔薄。眼睛胀满的感觉好转。大便1-2天一次，顺畅。空穴来风：“眼泡肿大，自觉眼睛胀满。腿毛较多。便秘；精神萎靡，容易烦躁但出汗不多。感觉疲劳，双腿乏力；意欲下降，舌淡胖苔薄有水线。脉缓66次/分。”等症状可视为麻黄证，尤其是眼泡肿大，传统中医认为是风水相博证，更是使用麻黄的着眼点。“容易烦躁但出汗不多。睡眠不佳，稍有刺激2-3点醒后不能继续睡。多食后腹中饱胀感，心下悸；意欲下降，舌淡胖苔薄有水线。”等可视为温胆汤证，舌淡胖苔薄有水线，心下悸，是使用温胆汤的着眼点。本人一点浅见，事后诸葛，贻笑大方了。刘按：着眼整体和重视心理因素是黄师临床的重要特点，空穴来风分析地很好：“眼泡肿大，自觉眼睛胀满。腿毛较多。便秘；精神萎靡，容易烦躁但出汗不多。感觉疲劳，双腿乏力；意欲下降，舌淡胖苔薄有水线。脉缓66次/分。”等症状可视为是使用麻黄的着眼点。“容易烦躁但出汗不多。睡眠不佳，稍有刺激2-3点醒后不能继续睡。多食后腹中饱胀感，心下悸；意欲下降，舌淡胖苔薄有水线。”等可视为是使用温胆汤的着眼点。本案需鉴别的方证：柴胡加龙骨牡蛎汤-----也可以调神安神，但主治以胸满、烦、心悸为特征的疾病。中老年居多，脉多弦。此处患者年青、脉缓，无胸满，心烦不明显。故排除。栀子厚朴汤------患者有心烦，但是看患者没有明显热证，也不具有其他相关的症状如出汗、口苦、胸闷、嗳气、反酸、舌红、焦虑等症状。故排除。麻黄附子细辛汤-------主治以恶寒无汗、身体疼痛、脉沉为主要特征的疾病。而此处患者无怕冷、疼痛、脉沉表现。故排除。因患者有精神不振、脉缓、乏力、肿大、便秘、无汗等症状，所以用麻黄。苓桂术甘汤------对体内水液代谢有调整能力，但对于患者精神状态和整体机能的调整能力有限。需要补充说明的是：1、从药证上讲，大量半夏和枳壳都有通便的作用。2、眼泡肿大，可以出现在麻黄、附子、黄芪、半夏、茯苓、白术等证中。鉴别时应该结合其他症状，综合考虑。同样道理，心烦症状也不可孤立看待。个别症状，需要放在症状群中去考虑，而且要去分析其在症状群中的地位。3、温胆汤、五苓散、苓桂术甘汤等可以治疗近视、弱视、眼涨感、头晕等头眼部疾病。方剂中都有茯苓。但具体机理如何呢？临床上治疗方案往往不是唯一的。本案用药和分析，仅供参考。由于春节上网不便，回答偏迟，抱歉！皮肤毛发这是我们是判断体质类型的一个参考。这种局部特征，要和其他一些特征，还有精神状况、病史、体貌特征、行为特点等综合起来。这样判断体质等才能够全面。也就是说，单纯的腿毛多不能清晰的反映到底是何体质。体质不同时，人体对某些疾病的易感性不同，患同种疾病时表现症状可不同，服用同样药物后人体的反应也可不同。但是，在不同状况下，体质在诊断和治疗中的地位是不同的，作为医生不考虑体质不行，体质掩盖具体病情也不行。这种平衡点只能建立在实践经验的基础上。20090005顽固失眠案5吴某女55岁090117复诊失眠四个月，严重时每天只能睡几分钟，服用黄连温胆汤合栀子厚朴汤一周，每天从早晨服药后开始“头脑昏沉沉的”，晚上只能睡到11点半（约三个小时），睡不着时会胸闷，出虚汗，然后只有靠吃安定才能继续睡眠。今见下肢稍肿，偶有腰痛，大便干结；食后腹胀，打鼾；苔黄腻。患者乳腺癌术后一年半，经停也一年半。体型中等偏胖，目光有神，性子急，讲话快，对病情很关注，特别注意细节；晕车。黄师处方：【半夏30茯苓30陈皮10生甘草5枳壳15竹茹10生麻黄10干姜10红枣20栀子15】药后一周昏沉感消失，饭量增，精神佳，睡眠情况明显好转：半夜仍醒，但醒后可再睡，基本不用安定了（春节期间因病情基本得以控制，未服中药，整个春节只服过一片安定）。空穴来风：黄师用温胆汤有以下两点变化趋势：1.半夏、茯苓、枳壳用量比以前大尤其是用于治疗精神神经系统疾病，基本上达到30g，本案枳壳15g；2.温胆汤加味药变少甚至直接用原方。据以上趋势提示：1.温胆汤中夏、苓、枳用量大临床效果更好；2.温胆汤加味药变少甚至直接用原方更能取效。个人一点不成熟看法还是请黄师及经方研究团队总结黄师用温胆汤经验。1.我们把疾病谱（即现代医学的疾病名称）引入到方证中来的直接目是为了方便临床。疾病谱是在传统中医辨证论治前提下总结出来的，它反过来可以帮助我们辨证，明白了疾病谱与方证药证的先后因果关系，也就不难分清主次了---疾病只能作为辨证时的辅助参照。所以，如果临床上确实出现上述情况，麻黄就可以用，有是证则用是药。2.方证相应，方，首先是一个整体，有其固定的结构和作用，它对应的证，是患者当下的整体状态。我们把体质引入方证中来，就是强调这种证的稳定性、整体性和运动性。从本案患者体型体貌、精神状态以及患者当下的症状再结合其病史可以判定她是属于精神和机体都比较敏感的半夏体质，其主诉为顽固失眠，又出现了胸闷、虚汗而烦、苔黄腻的栀子证并伴有下肢水肿，腰痛、困重的麻黄证，故用本方有效。确如“经方中”所言，人体处在一个抑制与兴奋的平衡状态，甘草麻黄汤可以通过令人兴奋而达到抑制的目的，即“启闭”，反而比一味的抑制效果要好。对于这