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法律意识淡薄分级护理制度执行力度不够忙于治疗工作夜班护士人少责任心不强制度原因分析低年资护士依从性差护士长缺乏动态考核机制护士分级护理不到位其它检查表格的修改更换频率不明确标准落实不到位晨间护理不到位护士治疗工作多夜班护士人员少责任心不强制度原因分析物患者床单清洗不彻底床单周转数量不够患者自带用物多外科病人引流管多外科病人伤口渗液多保护意识差陪员多监管力度不够内科病房无储物柜不重视医生换药保护意识差护士长缺乏考核人事物时间护士护士长患者重视程度病情指导宣教监督治疗多缺乏损坏患者卫生不到位执行力习惯白天晚上不方便设施用物流程沟通人力配置原因分析护士长缺乏监管缺乏统一培训使用范围模糊不断更新、修订制度ADL评估表填写不完整不按时填写未给与措施ADL量表使用不规范原因分析改善前：1病房闲杂人员较多2家属没按要求规整物品对策内容：1严格探视制度2取得家属及患者的理解和配合3督促保洁员及时完成保洁工作时间：11.1-11.20地点：心外科人物：胡晓莲、丁荣辉及全体护士对策处理：1经确认该对策为有效措施，通过宣教，家属认识到交叉感染的危害性2通过对责任护士的巡视，病房环境清洁对策效果确认：以上三项同时实施，进行为期20天的检查，病区环境有改善PDAC加强病区环境管理临床护理基础护理问题健康教育不到位病房环境DPAC原因分析：1、健康教育不到位2、患者病情重、住院时间长，物品过多。3、探视时间不固定。目标：病房环境干净整洁，做到三定：定置、定位、定品。对策实施：1、加强宣教及晨间护理。2、每班交接班时巡回病房，督促家属将病房收拾整齐。3、及时疏导陪员固定探视时间，为患者营造良好的就医环境。检查结果：1、80%以上基本能按要求摆放物品。2、陪员明显减少，病区环境整洁效果评价：病房环境大幅好转，但仍有少数家属陪员不配合，后续需做好家属沟通和宣教。生活照顾不到位护士护士长制度工作环境认为不要紧与己无关人员繁杂护士医生其他事务干扰不了解不培训不健全不落实工作缺乏主动性操作流程不正确不知晓相关更新内容重视程度不够精力不足缺乏动态考核机制督查力度不够工作随意性强无责任心临床护理基础护理问题健康教育不到位病房环境DPAC原因分析：1、护士健教不细心，对病人缺乏耐心。2、病人多、病情重，工作量大，时间紧。3、病人及家属接受能力不同。目标：健康教育患者满意度达到90%以上对策实施：1、每月进行一次健康教育公开课。2、调整护士管理患者数量，增加健康教育力度。3、耐心细致的进行讲解，尽量用患者容易听懂的语言，少用医学术语等。检查结果：1、患者对健康教育公开课较满意。2、护士开展健康教育时间增加。3、患者理解较快，接受能力明显提升。效果评估：健康教育开展良好，患者满意度提升，满意度达到98%以上。培训不到位监管不够不执行工作繁忙重视度不足分原因不按流程护理人员技术较差护理人员管理环境管理水平不足慎独精神差精力不足制度从众心理督导员未发挥作用赶时间不落实不健全环境因素陪员多病人询问液体集中更换老师因素要求松散疏于管理学生因素随意性强培训力度不够随意简化流程知识缺乏缺乏防护意识发生针刺伤的原因分析不能严格遵守制度带教不规范改善项目减少针刺伤的发生主要原因自我防护意识不强，操作不规范原因：1.不能严格遵守规章制度2随意更改流程3培训力度不够目标：减少针刺伤的发生对策实施：1.进行职业防护和职业安全知识培训2.严格执行操作规程，加强操作技术培训3.加强自我防护意识对策处置：对策效果确认：针刺伤原因分析不按操作规范操作消毒隔离意识淡薄护理人员对针刺伤危害认识不足改进措施加强学习针刺伤的危害的认识、学习操作规范加强消毒隔离意识，减少针刺伤发生组织全科再次学习《针刺伤上报流程》原因分析患者及家属工作任务繁重重视程度不够与护理人员配合欠佳认识不足护士管理制度风险防范意识不足岗位职责履行不到位未及时审查检查制度不完善制度执行不到位缺乏奖惩机制病人跌伤标识不清楚质量监管不到位评估不到位健康教育不到位家属认知欠缺家属更换频繁缺乏督查机制不良事件—非计划性拔管患者其他时间护士非计划性拔管固定方式不当责任心不强疾病因素不够重视入厕频繁家属外出未及时寻求帮助体位不舒适随意性强依从性差中午、夜间薄弱环节巡回不到位健康教育缺乏交接班不严格知识缺乏护士工作忙对策对策名称提高患者对各项管道的重视程度主要原因护士宣教、指导不到位，固定不当病人不重视，舒适改变改善前：病人对管道的重要性不了解，随意性强对策内容：1、应用通俗易懂的语言，加强对患者及家属的宣教，让其了解各管道的目的及重要性2、护士妥善固定，活动或变换体位时请患者告知，帮助固定及指导3、床头放置防止脱管的注意事项4、胃管及营养管固定应用粘性较好的宽胶布5、加强交接班，固定不妥，及时重新固定对策实施：负责人：李静实施时间：2013年11月-12月实施地点：肿瘤科病房对策处置：经由效果确认该对策为有效对策对策效果确认：再未出现非计划性拔管现象不良事件—非计划性拔管原因分析患者及家属工作任务繁重重视程度不够与护理人员配合欠佳对药物的副作用不了解护士管理制度风险防范意识不足岗位职责履行不到位未及时审查检查制度不完善制度执行不到位缺乏奖惩机制病人发生坠床原因标识不清楚质量监管不到位评估不到位健康教育不到位家属认知欠缺家属更换频繁缺乏督查机制未及时使用护栏巡回不及时生活照顾不到位病情认识不够无陪员坠床要因分析体温单书写不规范时间物事每天出入院量大，填写记录单较多时间紧张监督力度不够人护士培训不到位知识缺乏护士长监督不够缺乏责任心精力不足各种记录单不统一新增护理评估单较多工作量太大CompanyLogo共性问题原因分析人物时间护士长护士督导力度护士长培训执行力责任心责任心执行力随意性条理性依从性倒班频繁时间紧张护理评估单太多护士培训阳性体征掌握不全查看检验结果的计算机过少工作压力CompanyLogo共性问题原因分析人事物护士长护士督导力度护士长培训执行力责任心责任心执行力随意性条理性依从性工作量大洗手液不能满足需要培训不到位未及时清理用空的洗手液思想不够重视计划性护士培训接触病前后未洗手原因分析发生压疮人物环境时护士交接不认真缺乏责任心患者只关心医生治疗效果，不支持护理工作，不配合部分科室没有配备气垫床部分患者因费用问题不愿使用个别新护士不了解气垫床的功能气垫床Braden表格护士不了解表格评分细则，以自己理解评分，缺乏准确性管理多方面管理重视度不够工作时长部分科室人员缺乏，工作时间过长，工作量过大，工作处于疲惫状态，只能完场治疗工作，忽视压疮翻身的必要性护士长缺乏相关知识，对压疮管理缺乏重视度病区管理高频问题原因分析–护士高频问题护士长督查力度不够未能及时传达护理部统一要求缺乏动态考核机制工作随意性强忙于工作不知晓相关更新内容感控意识欠佳精力不足缺乏责任心操作流程不正确缺乏沟通技巧惰性专业技术水平参差不齐护士服务意识差护理人员患者及家属规章制度环境因素知识水平受限频繁更换陪护人员医疗费用对医护人员缺乏信任对医疗质量不满意护理人员服务规范待修订护理服务质量考核标准不熟知保洁人员素质较差病房环境狭窄患者急剧增加走廊太吵患者满意度分析管理因素沟通不良操作差晚夜班双人核对医护协作先抽血后出单流程不合理排班不合理人力不足查对制度执行不严硬件因素混乱量大数量临时变换位置位置相邻相似标识不清新药更新过快药品名太乱药理知识缺乏业务能力疾病知识缺乏标示牌侥幸心理床头卡随意简化流程执行卡未及时添加医嘱懒惰性大七对变五对不带执行卡三查变一查过早扔安瓿责任因素不对浓度、时间不查对习惯的时间与次数习惯的位置习惯的剂量过于自信思维定势注意力不集中咨询病人传呼接听电话干扰多环境因素情况紧急个人因素对策•加强教育规范护理行为•加强业务能力培养•运用“五常法”维护良好的硬件因素•关心细节，规范流程，增加防护屏障针刺伤的原因分析自身因素管理因素特殊环境职业因素培训流于形式防护意识薄弱精神状态工作压力医务人员发生针刺伤及血源性职业暴露原因分析督导、考核不够到位风险评估不够锐器伤科室培训护理人员年轻化技术不够熟练专业知识缺乏培训无针对性高危人群重视程度不够疏于职业安全教育知识结构有差异对策•加强培训，规范护士的行为，严格执行护理操作规程和消毒隔离制度，举行职业安全防护的培训。•规范医疗废物处理，治疗车放置一次性锐器盒，做治疗或采血时均应推治疗车，医疗垃圾应分开处置，用过的针头立即放入锐器桶内，不进行回套，避免再次接触用过的针头。•改变不正确的操作习惯：任何时候如果要接触血性物质均应在操作戴手套，操作后立即洗手。•安全使用锐器：用过的注射器针头不要再使用，当给意识不清的患者使用锐器时，应有助手协助，锐器均为一次性。•配备随手可得的锐器物收集器，配备锐器物收集被认为是理想的减少针刺的方法，可降低50%的针刺伤发生率。•对护生进行安全防护的培训，告知针刺伤的防护及针刺伤后的处理。•针刺伤后应立即处理伤口，若明确被感染患者血清污染的针头刺伤，应立即采取注射疫苗等治疗措施，并随访观察，做到早期预防。跌伤的原因分析患者术后虚弱产后无家属陪护感觉障碍患者医务人员防范不足维修人员维修不及时人缺乏专科内容评估表监督规范薄弱高危人群无标记未及时巡视方法地面潮湿夜间病室光线不足危险环境无警示标志座厕旁无扶手使用镇定镇痛药物使用抗高血压药物使用降血糖药物使用轻泄剂药物环境跌倒对策•全员培训:住院患者发生跌倒因素多种多样，而且跌倒属于突发事件，无固定模式。应加强对医务人员、患者、陪护家属加强预防跌倒管理知识的培训及健康宣教，增强防跌倒意识，降低住院患者跌倒的发生。•识别和评估患者跌倒风险。对住院患者实施跌倒危险因素的评估，能全面有效地减少跌倒，预防盲目性和被动性。患者新入院时或转入24小时，应用《住院患者跌倒/坠床危险因素评估表》对病人进行全面评估。•对高危跌倒患者实施个体化健康教育。建立住院患者跌倒危险因素及注意事项告知书制度，采用合适的预防跌倒措施，告知患者及家属，并在告知书上签字。•改善环境。帮助患者熟悉环境，对新入院患者及家属做好详细的入院环境介绍。保持病区内光线照明充足，夜间开脚灯。湿式拖地后再用干拖拖干，并放置“防滑倒”告示牌。•加强用药护理。做到合理用药，及时告知药物相关跌倒预防注意事项，观察相关药物的作用及不良反应。•完善住院患者跌倒管理规范。针对系统管理上存在的薄弱环节，规范患者跌倒报告制度。制订防跌倒方案后，在方案启用阶段检查执行效率并及时修订完善。液体外渗PDCA目标P:计划D:实施C:检查A:处理S：标准化液体体外渗率降为10%1.科室培训低年资护士静脉输液技术操作2.护士正确评估血管、准确选择输液血管等方面知识知晓率100%3.护士对病人输液注意事项的宣教落实率100%4.根据工作实行弹性排班1.护士长组织科室低年资护士加强静脉输液技术练习，妥善固定输液部位。2.护士长带领病区护士学习并考核液体外渗危险的评估、液体外渗防范措施等。3.做好宣教工作1）输液的必要性。2）输液后的注意事项。3）增加宣教频次。4.实行弹性排班，合理分配各班次护理人力，增加护士巡视次数。1.护士长或质控小组定期考核操作技能，查看输液管路固定情况。2.护士长检查护士评估病人血管的能力。3.护士长督导病人宣教知识的掌握情况。4.护士长检查护士巡视病房情况。5.护理部、科护士长抽查护士输液技术操作。护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝液体外渗发生。1.流程标准化2.检查经常化3.巡视频繁化4.损害最低化管路滑脱PDCA循环分析目标P:计划D:实施C:检查D：处理S:标准化自行拔管发生率01.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；3.管路滑脱防范措施执行率100%；4.弹性排班。1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。3.做好宣教工作1）置管的重要性和必要性。2）置管后的注意事项。3）增加宣教频次。4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。