完全植入式中心静脉输液港临床应用与管理.

3完全植入式中心静脉输液港临床应用与管理2020/4/192内容提要•输液港简介•输液港的植入•输液港的使用及维护•常见问题及并发症处理2020/4/1923输液港简介2020/4/194概念•植入式静脉输液港(ImplantableVenousAccessPort)又称植入式中央静脉导管系统(CentralVenousPortAccessSystem,CVPAS),是一种可以完全植入体内的闭合静脉输液系统。•优点：1、减少反复静脉穿刺的痛苦和难度；2、防止刺激性药物对外周静脉的损伤；3、增加患者日常生活自由度：不需换药，可以沐浴,提高生活质量2020/4/195穿刺座储液槽导管穿刺隔导管锁缝合孔输液港的结构1.穿刺座：由穿刺隔、侧壁和基底、储液槽及缝合孔构成穿刺隔：厚达2个厘米以上的硅胶隔，当使用无损伤穿刺针穿刺时可耐受2000次穿刺，也便于固定穿刺针基底和侧壁：根据需要由钛合金或塑料制成缝合孔：便于将注射座整体缝合固定于皮下组织2.导管：3.导管锁：仅见于术中安装式输液港，将导管与注射座妥善连接在一起2020/4/1952020/4/196适应证•需长期或重复静脉输注药物的患者•输注化疗药物的患者•TPN及其他高渗性液体输入•其他静脉治疗如：输血、抽血、输入抗菌素、普通静脉输液等2020/4/1962020/4/197禁用范围•任何确诊或疑似感染、菌血症或败血症的患者•患者体质、体型不适宜植入式输液港•确定或怀疑对输液港的材料有过敏的患者•经皮穿刺导管植入法禁忌3输液港的植入2020/4/199置管部位的选择•成人首选锁骨下静脉，其次是颈内静脉（因颈内静脉置管发生感染机率较高）•术中可选择头静脉或腋静脉延长段2020/4/1910输液港导管的选择•导管类型：三向瓣膜式Groshong导管末端开口式Hickman导管•导管材质：通常为硅胶，某些经由放射线下放置的导管可能是聚氨酯。相对于聚氨酯来讲，硅胶更柔软•导管规格：常用为7F，8F，双腔输液港导管会略粗2020/4/19102020/4/1911输液港的植入术中连接式输液港经皮静脉穿刺术式•第一步：导管的植入：局麻下经皮自锁骨下缘中外1/3处穿刺进入锁骨下静脉内,送入导管。理想的导管末端应位于上腔静脉和右心房的交界处2020/4/1911•输液港的植入需要外科医师与麻醉师在手术室内完成2020/4/1912•第二步：穿刺座植入：–植入的部位选择在患者的前胸壁，如：锁骨下窝。切口深达0.5-2厘米，分离出一大小适宜穿刺座的“皮袋”，皮袋应在切口一侧而不是正下方输液港的植入术中连接式输液港经皮静脉穿刺术式2020/4/19122020/4/1913–将导管与穿刺座连接并使用导管锁将二者连接固定–抽回血，检查整个系统是否通畅，并使用肝素生理盐水冲洗干净输液港的植入术中连接式输液港经皮静脉穿刺术式2020/4/1913–穿刺座植入囊袋后用不可吸收缝线与周围组织缝合固定–穿刺座的表面应有完整的皮肤覆盖2020/4/1914术后护理•观察生命体征，有无呼吸困难、气胸、血胸、出血、心律失常等术后并发症发生•术后X线确定导管末端位置•保持伤口敷料清洁干燥•观察局部有无肿胀，感染，血肿、浆液囊肿、局部疼痛，如发现上述情况，应及时更换敷料，给予抗感染、对症治疗•7天拆线，并观察伤口愈合情况2020/4/19143输液港的使用及维护2020/4/1916输液港专用配件——无损伤针无损伤针（Non-CoringNeedle）：也称不成芯针任何种类的输液港都应使用无损伤针，因其含一个折返点，避免成芯作用，即针尖的斜面不会切削穿刺隔膜，从而避免防止伤害穿刺隔造成漏液普通穿刺针无损伤针2020/4/19162020/4/1917多种规格：直径18G－22G由粗到细长度2.0-2.5cm蝶翼针套件：可留置一周使用，适宜长期输液输液港专署配件——无损伤针2020/4/19172020/4/1918输液港使用及维护流程消毒注射部位无损伤针穿刺输液港静脉注射静脉点滴血样采集生理盐水冲管2020/4/19182020/4/1919注意事项1.必须使用无损伤针穿刺输液港2.冲洗导管、静脉注射给药时必须使用10ml以上的注射器，防止小注射器的压强过大，损伤导管、瓣膜或导管与注射座连接处3.每次给药后都以标准方式冲洗导管4.抽血、输血、输高粘滞性药物后应立即用脉冲手法冲洗导管后再接其他输液2020/4/19192020/4/1920消毒注射部位•洗手•轻触，确认位置•消毒，直径10-12厘米•再次洗手，开无菌换药包，无菌无损伤穿刺针套件、20ml注射器。戴无菌手套，持注射器抽吸生理盐水•以穿刺点为中心，螺旋状消毒三次，直径15厘米•消毒剂待干•以生理盐水预冲无损伤穿刺针套件2020/4/19202020/4/1921穿刺输液港•以非主力手触诊，找到穿刺座，确认穿刺座边缘•非主力手拇指、食指、中指固定穿刺座，做成等边三角形，将注穿刺座拱起•无损伤针自三指中心处垂直刺入穿刺隔，直达储液槽底部2020/4/19212020/4/1922注意事项：1.针头垂直刺入，禁止倾斜或摇摆针头，以免针尖刺入输液港侧壁2.穿刺动作轻柔，感觉有阻力不可强行进针，以免针尖与注射座底部推磨，形成倒钩3.注射、给药前应抽回血确认位置。若抽不到回血，可注入5ml生理盐水，使导管在血管中飘浮起来后再回抽穿刺输液港2020/4/19222020/4/1923•抽回血后，以脉冲方式注入20ml生理盐水•根据情况，在穿刺针针尾下方垫适宜厚度的纱布用无菌胶布固定针翼•用10x12cm的透明贴膜贴好穿刺针套件•用专业医用胶布固定好延长管•夹闭延长管，分离注射器，连接输液器，打开导管夹，可以输液持续静脉输液2020/4/19232020/4/1924•蝶翼针长度选择及纱布厚度要适宜：不能使穿刺针翼悬空，也不能使它紧压皮肤•使用胶布加强固定输液器与穿刺针套件的接口，防脱开•输液压力不高于25kpa持续静脉输液注意事项：2020/4/19242020/4/19251.穿刺成功后，抽出至少5ml血液弃置不用2.换一新的20ml注射器抽足量血标本3.立即用20ml澄清生理盐水以脉冲方式冲洗导管4.将血样注入采集试管中血样采集2020/4/19252020/4/1926冲管时机:1.每次使用输液港后2.抽血或输注高粘滞性液体（输血、成分血、TPN、脂肪乳剂等）后，应立即冲干净导管再接其他输液3.如持续输入高粘滞性液体，应每4小时冲管一次4.两种有配伍禁忌的液体之间5.治疗间歇期每4周冲管一次生理盐水/肝素生理盐水冲管（1）2020/4/19262020/4/1927生理盐水/肝素生理盐水冲管（2）2020/4/1927–治疗间歇期3ml肝素盐水–常规输液、给药后10mlNS+3ml肝素盐水–抽血或输高粘滞性液体后20mlNS+3ml肝素盐水2020/4/1928有用的技巧：使用无损伤针穿刺输液港时，应尽量使针的斜面背对输液港的注射座的导管接口，可以更有效的冲洗干净注射座内的残留药物生理盐水/肝素生理盐水冲管（3）2020/4/19282020/4/1929冲管手法脉冲冲管：有节律的推动注射器活塞，推一下、停一下，使盐水产生湍流，冲刷干净管壁正压封管：剩余最后0.5-1ml盐水时，一手固定注射座，另一手推着注射器的活塞拔针生理盐水/肝素生理盐水冲管（4）2020/4/19293常见临床问题及并发症处理2020/4/1931常见问题及并发症处理•植入部位红肿•无法回抽、冲洗或注射•导管夹闭综合征•输液港渗漏•血栓形成•导管栓塞2020/4/192020/4/1932一、植入部位红肿：•植入术后伤口轻度肿胀属正常反应，一般3-5天恢复•如植入部位持续红、肿、热、痛且逐渐加重，应考虑局部感染可能常见临床问题及处理2020/4/19322020/4/1933感染–局部感染：•穿刺点感染•隧道感染•囊袋感染–全身感染：发热、血象升高等2020/4/19332020/4/1934感染•感染的预防：1.置入：–手术室内置入•良好环境•外科洗手–严格的无菌屏障•手套、口罩、帽子•有效的皮肤消毒剂，充分待干•大的手术铺巾•手术野铺设无菌手术薄膜–手术切口无菌保护•封闭式无菌软纱布敷料或透明伤口敷料手术植入2020/4/19342020/4/1935感染•感染的预防：2.无损伤针穿刺：–严格的洗手–戴无菌手套，开无菌换药包–使用有效的皮肤消毒剂并充分待干–使用无菌透明敷料保护穿刺点及无损伤穿刺针2020/4/19352020/4/1936感染•感染的预防：3.使用：•严格消毒接口•配液、加药、连接输液器严格无菌操作•保持输液器连接稳固•妥善固定输液管路2020/4/19362020/4/1937二、无法回抽、冲洗及注射•外在因素：•导管末端贴于血管壁：•穿刺针位置不正确：•堵塞：常见临床问题及处理2020/4/19372020/4/1938纤维蛋白鞘的处理：•以生理盐水冲洗，必要时可以重复多次•为了预防纤维蛋白鞘的发生，可以增加冲洗导管的频率•如果无效，可以遵照医嘱，以尿激酶处理导管，溶解沉积于导管开口处的纤维蛋白常见临床问题及处理2020/4/19382020/4/1939使用尿激酶处理血凝堵塞的导管•消毒、使用无损伤针穿刺输液港•接20ml注射器，轻柔注入2ml尿激酶(5000u/ml)•保留15分钟•将输液港中的尿激酶和血块等抽回•若抽不到回血，重复灌注尿激酶•导管通畅后，使用20ml以上的澄清生理盐水以脉冲方式冲干净导管并正压封管常见临床问题及处理2020/4/19392020/4/1940使用尿激酶的注意事项1.堵塞严重的导管可能不能注入2ml尿激酶。2.如果感觉阻力太强,不能注入尿激酶，应考虑使用负压方式3.重复灌注尿激酶应视病人血小板情况而定常见临床问题及处理2020/4/1941常见临床问题及处理负压方式灌注尿激酶1.穿刺针尾端接三通2.直臂接配好的尿激酶3.侧臂接少量生理盐水的注射器4.先令导管与侧臂通5.回抽注射器的活塞6.迅速使两直臂通7.尿激酶会因导管内的负压而被少量吸入2020/4/19412020/4/1942•其他物质堵管——重要的在于预防–注意药物的配伍禁忌–不相容药物间给以生理盐水冲管处理–输注高粘滞性药物后充分冲管–减少小颗粒物质进入常见临床问题及处理2020/4/19422020/4/1943三、导管夹闭综合征•导管夹闭综合征是指导管经第一肋骨和锁骨之间的狭窄间隙进入锁骨下静脉时受第一肋骨和锁骨挤压而产生狭窄或夹闭而影响输液•最严重的并发症常见临床问题及处理2020/4/19432020/4/1944常见临床问题及处理•导管夹闭综合征临床表现：–抽血困难–输液时有阻力–输液时或采集血标本时需要患者改变体位•影像学诊断：2020/4/19442020/4/1945常见临床问题及处理四、输液港渗漏发生原因：1.穿刺针未置入储液槽2.导管与输液港连接处破损、脱开3.穿刺针穿透储液槽的基底部4.穿刺隔的磨损表现症状：1.注射座或隧道周围皮下组织烧灼感，伴或不伴有肿胀2.并不一定伴发输液速度下降、血栓形成或纤维蛋白鞘形成等问题2020/4/19452020/4/1946常见临床问题及处理•输液港渗漏预防措施：1.使用专用无损伤穿刺针2.使用规格适合的穿刺针，勿过长3.有效固定穿刺针4.病人宣教，避免外力损伤5.严格的护理观察：视诊及触诊2020/4/19462020/4/1947常见临床问题及处理五、上腔静脉内血栓形成•症状表现：–手臂、手、颈部的红、肿、疼痛•处理：–立即通知医生，视情况给以溶栓、拔管及放置滤网等处置2020/4/19472020/4/1948常见临床问题及处理六、导管栓塞•发生原因：导管断裂，脱落进入血液循环，到达心脏或肺动脉•预防：1.术中：防止“夹角综合征（pinch-offsyndrome)”，于锁骨中外1/3处穿刺锁骨下静脉2.术中：妥善安装导管与注射座，控制冲管液压力3.术后：认真做好穿刺点、注射座及隧道局部触诊及