RCT的质量评价 [兼容模式]

2015/4/81学习内容什么是严格评价？应用证据的法理和逻辑规则来评价临床的、调查研究的和发表的资料的技能，以评估它们的真实性、可靠性、可信性以及可应用性。严格评价的技能是循证医学实践的前提。严格评价的内容★内部真实性：该研究结果是否真实可靠？研究的科学性临床试验中的误差：随机误差、系统误差系统误差引起的测量值对真值的偏离叫做偏倚★外部真实性：是否有推广价值，能否应用于你的临床病人？实用价值:研究结果在多大程度上可应用于其他环境取决于纳入试验病例的特征、研究背景、试验的治疗方案以及评估的结局★质量评价质量评价（qualityassessment）：是指评估单个研究在设计、实施、结果分析整个过程中可能出现各种偏倚的程度。为什么要对系统综述中的原始研究进行质量评价系统综述是对原始研究的二次综合分析与评价，其质量受到纳入原始研究质量、评价的方法、评价者的知识水平及观点的影响；若纳入的原始研究质量低，且未对原始研究方法学质量进行正确评价，其结果和结论可能是不正确的，甚至是有害的，从而对临床实践造成误导。对文献质量进行评价的意义可作为是否纳入研究的标准；用于解释研究结果间的差异性(异质性)；用于敏感性分析；作为研究结果统计学分析时赋予权重的根据，即结果越精确(可信期间越窄)或质量高的赋予较大权重。★概念：一般地讲，真实值与研究结果（实际测量值）之间的差异。种类：随机误差（机遇）：主要来源于研究的抽样过程。系统误差（偏倚）：由研究设计(方法的本身特点、设计的缺陷等)与实施过程的失误所致。举例：用动脉血压计测量某人血压(实际值为80mmHg)，各次测量的均值为100mmHg。下图为系统误差和随机误差的示意图误差的控制方法偏倚的分类（1）选择偏倚（Selectionbias）（2）信息偏倚（Informationbias)（3）混杂偏倚（Confoundingbias）选择性偏倚（Selectionbias）123456789101112132015/4/82在流行病学研究中，由于选择研究对象的方法不当，使得被选择的对象在某些特征上与没有被入选者之间相差很大，或是两组或几组研究对象的选择标准不统一，而致使研究结果偏离真实情况。例如：RCT中入组标准不一致，或按医生意愿分组等。选择性偏倚的控制选择性偏倚一旦发生，再消除或校正其对结果的影响都很困难。1.采用科学的研究设计严格设计阶段，对可能发生的选择性偏倚有充分的了解和掌握。2.严格掌握研究对象纳入与排除标准3.随机化—随机抽样和随机分配4.提高应答率，减少失访信息偏倚(Informationbias)定义：指在流行病学调查、采集各种信息资料的过程中，由于测量暴露或结局的方法有缺陷，使所获得的信息偏离真实值的一种结果。信息偏倚的控制1.制定明细的资料收集方法和严格的质量控制方法；2.尽可能采用“盲法”；3.尽量收集客观指标的资料；4.收集资料的范围可以适当有意识地扩大些，借以分散调查人员和研究对象对某项因素的注意力，减少某些偏见带来的偏倚；5.通过调查知情人或采用相应的调查技术，获取正确信息，避免报告偏倚；6.选择一个与暴露史有联系的鲜明的记忆目标帮助其联想记忆或选择新病例作为对象。混杂偏倚(confoundingbias)定义:流行病学研究中，由于一个或多个外来因素（又称第三因子）的存在，掩盖或夸大了研究因素与疾病（或事件）的联系，从而部分或全部地歪曲了两者之间的真实联系，称为混杂偏倚或混杂，引起混杂偏倚的外来因素称为混杂因子。举例：冰激凌与性犯罪？打火机和肺癌？肺癌产生混杂所必需具备的条件是暴露与结局之外的第三种因素1.是疾病确定的病因或危险因素；2.与暴露有关联；3.不是暴露同疾病因果联系链中的一个环节。临床研究控制混杂的措施研究设计阶段：限制(Restriction)匹配(Matching)随机化(Randomization)1415161718192021222015/4/83统计分析阶段：标准化(Standardization)分层分析(Stratifiedanalysis)多元回归分析(Multipleregression)RCT中进行质量评价的几个方面随机盲法耗损意向治疗分析随机Random：governedbychance;notcompletelydeterminedbymeasurablefactors.随机，是机遇而非选择，即是自然产生的，不存在任何认为的干预因素。随机化是临床科研的重要方法和基本原则之一。随机：是指在临床科研中，使每个研究对象都有①同等的机会被从总体中选择进入研究，以及②同等的机会被分配进入试验组(experimentalgroup)或对照组(controlgroup),目的是使样本和总体、试验组和对照组中的某些主要的已知和未知、能被测量的和不能被测量的影响因素达到基本一致，避免研究者或受试者主观意愿的干扰。随机分组的作用1、避免主观因素的参与2、控制系统的误差3、对试验中意想不到的因素起平衡作用4、随机化是统计推断的基础随机分组方法抛硬币法或掷骰子法抽签法随机数字表法计算机或计算器产生随机数字进行分组抛硬币法或掷骰子法的优缺点如果研究对象例数较少时,则各组例数会出现不平衡现象。有研究表明,当总例数为100时,每组刚好50例的概率仅为抽签法的优缺点只能保证组间在昀后时例数相等，不能保证各组间例数随时接近。越接近昀后，分配的方法越可能泄露。随机分组方法文章中对于“随机”的误用一窝小白鼠，如何把它们随机地分配到试验组和对照组？23242526272829303132333435362015/4/84伸手入笼，随机抓起第一只放入试验组，抓取第二只放入对照组，以此类推……根据患者的出生日期、病历号、就诊日期等,安排奇数在治疗组,偶数则在对照组;或者依就诊的先后顺序交替分组,第一位患者分到治疗组,第二位则分到对照组,依次类推。随机分组的原则(1)医生和患者不能事先知道或决定患者将分配到哪一组接受治疗；(2)医生和患者都不能从一个患者已经进入的组别推测出下一个患者将分配到哪一组。随机分配方案隐匿(allocationconcealment)成功地实施随机分配依赖于两个相关的步骤:1.产生随机分配序列并用于随机分配到试验组和对照组;2.随机分配方案在随机分组中的隐匿。没有随机隐匿的随机临床试验也称为开放式的随机对照试验。有学者通过检索BMJ,JAMA,theLancet,NewEnglandJournalofMedicine4种杂志近期发表的关于临床试验的文章发现,尽管已有了CONSORT声明,但是发表在这些杂志上的临床研究中有超过40%的文章或者报告随机隐匿的方法不充分或者根本就没有对随机隐匿的方法进行描述。而且该研究表明,使用不充分随机隐匿的方法所报告的研究结果往往比充分使用随机隐匿方法的研究结果容易得出显著性差异。有研究表明,一般情况下,与充分使用随机隐匿的临床试验结果相比,不充分随机隐匿的或者随机隐匿方案不清楚的临床试验结果往往会夸大37%的效应估计值。进行随机分配方案的隐匿,1.首先要求产生随机分配序列和确定受试对象合格性的研究人员不应该是同一个人;2.其次,如果可能,产生和保存随机分配序列的人员昀好是不参与试验的人员。盲法盲法(blinding),又称为蒙蔽(masking),是指蒙蔽试验参与人员,包括医生、患者以及资料收集和分析人员对于临床干预方案分配情况的了解,从而控制因知道分配方案而可能对试验引入的偏倚。盲法的类型单盲双盲三盲建议在试验研究的报告中要明确说明对何人实施盲法未实施盲法的试验通常称为开放式试验(opentrial)。对研究者施行盲法随机分配方案隐匿与盲法随机分配方案的隐匿是指通过在随机分配时防止随机序列被事先知道,而避免选择性偏倚;3738394041424344454647484950515253542015/4/85它在临床试验昀后一名患者完成分组后即告结束;而盲法是为了避免干预措施实施过程中和结局指标测量时来自受试者和研究者的主观偏性,盲法需要在整个治疗和随访过程中保持盲的状态,直到试验干预和结局测量完成后才结束。盲法并非是在所有的临床试验中都能进行,但是随机分配方案的隐匿却在任何临床试验中都能进行,无论是分配前或者在分配的时点时。如何实施盲法在临床试验中,这通常是通过设计安慰剂对照来实现的。安慰剂在试验中主要有两个作用：1.一是可以排除安慰作用,2.另一个就是协助盲法的实施。可能破坏盲法的因素：1.安慰剂的制作2.药物本身的特性或不良反应(“活性”安慰剂activeplacebo)随访（Follow-up）Observationoveraperiodoftimeofanindividual,group,oraninitiallydefinedpopulationwhoseappropriatecharacteristicshavebeenassessedinordertoobservechangesinhealthstatusorhealth-relatedvariables.指试验疗程结束后，继续对受试者进行追踪至研究设计时确定的时间终点，以观察受试者的情况，从而评估试验的效果。随访是临床试验的一个重要步骤，对于客观评价疗效及安全性有着十分重要的作用。耗损（Attrition）Reductioninthenumberofparticipantsinastudyasitprogress.Lossesmaybeduetowithdrawals,dropoutsorprotocoldeviations.即指在追踪观察的过程中，某些对象由于种种原因而脱离了观察，使得观察者无法在了解到他们的结局。包括失访(losttofollow-up),退出(dropout/withdraw)，及无应答(non-response)。耗损（Attrition）常见原因：失访：参与者搬家、死亡、失踪、依从性查等。退出：拒绝继续参加试验。无应答：患者对于某一个方面敏感而不愿意回答或依从性差。耗损率应控制在20%以内，否则试验的真实性难以成立。有些杂志明确声明拒绝发表耗损率超过20%的研究。意向性治疗分析(intention-to-treatanalysis,ITT)Afundamentalwaytoanalyzesubjectsinarandomizedcontrolledclinicaltrial:allpatientsallocatedtoeacharmofthetreatmentregimenareanalyzedtogether‘asintended’uponrandomization,whetherornortheyactuallyreceivedorcompletedtheprescribedregimen.保证随机设计的完整性（将已知和未知的影响疾病结局的尽速均衡地配置于各组之中，使观察到的结局归因于治疗的效应。）RCT质量评价工具美国卫生保健质量和研究机构(AHRQ)为了研究科学证据的强度，曾系统地研究了针对常见几种研究方法的相关评价工具。5556575859602015/4/86涉及RCT的评价工具共有20种量表、11种清单以及1种组成部分的评价工具和7类指导性文件。RCT质量评价工具ROB量表--Cochrane推荐PEDro量表--物理治疗方面的RCT的评价Delphi清单CASP清单Jadad量表Chalmers量表RCT和CCT的区分Cochrane手册将RCT和CCT(controlledclinicaltrial)进行了区分，判断标准如下：①在1个或多个患者中进行的一种研究；②比较两种干预措施，试验措施可以为一种药物、外科手术、物理疗法、预防措施、诊断试验，对照措施为另一种药物、安慰剂或不