急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识

急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识是指屈氏韧带以上的消化道（食管，胃，十二指肠，胰腺，胆道）的急性出血，是临床常见急症。定义病因分类非静脉曲张出血静脉曲张出血常见病因（前三位）十二指肠溃疡，胃溃疡食管静脉曲张急诊医师应正确、迅速、合理的诊治急性上消化道出血。大多数急性上消化道出血的病人首诊于急诊科，病人常以头晕，乏力，晕厥等不典型症状就诊。中国医师协会急诊分会，推荐使用“急性上消化道出血急诊诊治流程”对患者进行评估、治疗和管理。急性上消化道出血（或疑似）•急性上消化道出血急诊诊治流程以典型症状就诊的患者，容易诊断（呕血、黑便或血便。伴有周围循环功能衰竭）以不典型症状（头晕、乏力、晕厥）就诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，积极明确或排除上消化道出血的诊治。紧急评估紧急评估(1)患者意识丧失、呼吸停止和大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏。意识判断A气道B呼吸C循环对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态的判断。Glassgow评分≤8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施。紧急评估(2)意识状态评分表（Glassgow评分）眼睛运动语言肢体运动按要求活动肢体准确对答疼痛能定位躲避自主睁眼文不对题疼痛躲避运动呼唤时可睁眼能说断续语言疼痛刺激肢体屈曲疼痛时可睁眼能发音不成词疼痛刺激肢体强直不睁眼无语言无运动⒈⒉⒊⒋⒌⒍紧急评估(3)气道是否通畅，是否丧失了气道保护能力。呼吸频率、节律如何、有无呼吸窘迫及氧合不良。测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，估计失血量，判断患者血流动力学状态是否稳定。紧急处置（1）常规处理吸氧、心电、血压、血氧饱和度持续监测对严重出血的病人，开放两条及以上的通畅静脉液路，配血，液体复苏。意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录尿量患者绝对卧床，意识障碍者将头偏向一侧，避免误吸意识清楚，能够配合的患者可留置胃管并冲洗肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人留置胃管时慎重，避免加重出血紧急处置（2）液体复苏常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品。输血：病情危重时输液和输血应当相继或同时进行。限制性液体复苏及液体控制：1门脉高压食管静脉曲张破裂出血患者避免避免过度输血或输液，以免导致继续或再出血；2避免仅用生理盐水扩容，以免加重或加速腹水或其他血管外液的蓄积；3高龄，伴心肺肾疾病的患者防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。血容量充足的判定及输血的目的：1.收缩压90—120mmHg;2.脉搏＜100次／分；3.尿量＞40ml／h;4.血钠＜140mmol／L；5.神志清楚或好转；6.无明显脱水貌血管活性药物的使用：积极补液的前提下患者的血压仍不能提升到正常水平，为了保证重要脏器的血液灌注，可以适当选用血管活性药物（多巴胺）紧急处置（3）初始药物治疗药物治疗是急性上消化出血的首选治疗手段病情危重，特别是初次发病既往病史不详者静脉应用生长抑素+质子泵抑制剂上消化道大出血及高度怀疑静脉曲张出血血管加压素+抗生素明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案紧急处置（4）初始药物治疗常用药物生长抑素及其类似物抑酸药物血管加压素及类似物抗菌药物止血药物紧急处置（5）生长抑素作用机制：由十四个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流，降低门静脉压力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌临床应用：肝硬化食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一；也被用于急性非静脉曲张出血的治疗紧急处置（6）生长抑素的特点可以迅速有效的控制急性上消化道出血预防早期再出血的发生有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度升高，从而提高内镜治疗的成功率可以显著降低消化溃疡出血患者的手术率对高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流动力学，出血控制率和存活率方面均优于常规剂量紧急处置（7）生长抑素的用法用法：首剂量0.25㎎快速静脉滴注或缓慢推注后，持续进行0.25㎎／h静脉滴注或泵入，疗程5天。两次输液给药间隔大于3—5分钟的情况下应重新静脉推注0.25㎎以确保给药的连续性，当出血停止后（一般12—24小时内）继续用药48—72小时，以防再出血。静脉泵的使用：生长抑素3㎎+生理盐水50ml或5％葡萄糖50ml以4.1ml／h持续泵入高危患者：高剂量0.5mg／h持续滴注或泵入，改善患者内脏血流动力学，出血控制率和存活率方面均优于常规量，难以控制的急性上消化道出血可根据病情多次重复0.25mg冲击剂量快速静脉滴注，最多可达三次。紧急处置（8）抑酸药物：质子泵抑制剂，奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑等H2受体拮抗剂：法莫替丁、雷尼替丁等作用机制：提高胃内PH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可以治疗消化溃疡。使用方法：埃索美拉唑被推荐为急性上消化道大出血紧急处理药物之一。埃索美拉唑80mg静脉推注后，以8mg／h持续静脉泵入，或奥美拉唑80mg静脉推注后，以8mg／h输注持续72小时或泮托拉唑40mg／次1—2次／天静脉滴注；法莫替丁20mg+生理盐水20ml静脉推注，2次／天或雷尼替丁50mg／次稀释后缓慢推注（超过10分钟）每6—8小时给药一次。血管加压素及其类似物：垂体后叶素、血管加压素、特利加压素等用法：垂体后叶素或血管加压素0.2—0.4U／min持续静脉泵入,最高可加至0.8u／min（使用不应超过24小时），治疗过程中可根据患者心血管疾病情况以及对药物的反应联合静脉输注硝酸酯类药物，并保证收缩压大于90mmHg.特利加压素：起始剂量2mg／4h,出血停止后可改为1mg／次，2次／天,一般维持5天，以预防早期在出血。抗菌药物：肝硬化急性静脉曲张破裂出血者，活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药有助于止血，并可以减少早期在出血及感染，提高存活率。可使用喹诺酮类，耐药着可使用头孢类。止血药物：不推荐作为一线药物使用，没有凝血功能障碍者，应避免滥用；有凝血功能障碍着可静脉注射维生素k1，为防止继发性纤溶可使用止血芳酸；插胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液（去甲肾上腺素8mg加冰生理盐水100—200ml）二次评估在解除危机生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后;或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估------全面评估。病史：详细询问病史有助于对出血病因的初步判断。全面查体：重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或门脉高压体征、直肠指诊。实验室和辅助检查:血细胞分析、肝功肾功和电解质、凝血功能、血型、常规心电图、胸片、腹部彩超病情严重程度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数是判断失血量的重要指标之一病情严重程度的评估上消化道出血病情严重程度分级无变化＜700.5分级失血量ml血压mmhg心率（次／min）血红蛋白（g／L）症状休克指数轻度中度重度＜500500--1000＞1500基本正常下降收缩压＜80正常＞100＞12070--100头晕晕厥、口渴、少尿肢冷、少尿、意识模糊1.0＞1.5是否存在活动性出血的评估1呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃。2经快速输血输液，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或是暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又在下降3红细胞计数、血红蛋白测定、Hct继续下降，网址红细胞计数持续增高4补液及尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高5胃管抽出物有较多新鲜血出血预后的评估Rockall评分：临床上多采用Rockall评分系统进行急性上消化道出血患者再出血和死亡危险的评估。Blatchford评分：适合在急诊治疗中早期应用。评分≥6为中高危，＜6分为低危Child-Pugh分级：是评价肝硬化门静脉高压症患者肝储备功能的最常用手段，有重要的预测预后价值。急性上消化道出血患者的Blatchford评分项目检测结果评分收缩压mmhg100--10990--99＜90123血尿素氮mmol／L6.5-7.98.0-9.910.0-24.9≥252346血红蛋白g／L男性120-129100-119＜100女性100-119＜10013616其他表现脉搏≥100次／min黑便晕厥肝脏疾病心力衰竭11222Rockall再出血和死亡危险性评分系统变量评分年龄（岁）0＜60160-792≥803----休克状态无休克心动过速低血压------伴发疾病无---心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发疾病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无变化Mallory--Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑-----上消化道血液潴留，粘附血凝块，血管显露或喷血肝硬化肝功能损害严重程度的Child-Pugh分级项目分数123肝性脑病（级）无1—2级3—4级腹水无轻—中度，对利尿药有反应张力性腹水，对利尿药反应差胆红素（mmol／L）＜3434----51＞51白蛋白g／l＞3528--35＜28凝血酶原时间延长(s)＜44--6＞6国际标准化比值（INR）＜1.71.7—2.3＞2.3其他治疗三腔两囊管压迫止血:对于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂大出血的患者出血较凶猛，可以先气囊压迫为内镜或介入手术止血获得时机。急诊内镜检查与治疗：对于十二指肠溃疡或胃溃疡出血的患者，可以在进行内镜检查的同时进行治疗并取活检做病理。肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，了解曲张程度并进行治疗（食管静脉曲张套扎术）介入治疗（选择性血管造影及栓塞治疗）：急性大出血无法控制的患者应当及早考虑行介入治疗。外科手术治疗：急诊外科手术控制曲张静脉出血和预防再出血的效果确实,但围手术期病死率高,术后肝性脑病发生率高。仅在药物和内镜治疗无效、无法施行TIPSS的情况下方可使用。Child-PughC级肝硬化患者不宜施行急诊外科手术。必要时可考虑肝移植。治疗后病情再次评估经治疗后再次评估患者出血是否得到有效控制，若仍可能存在活动性出血，可根据患者病情选择重复内镜治疗或外科手术治疗。对严重出血患者或因脏器底灌注而引起相应并发症的患者，应尽快收入ICU病房进行加强监护治疗。转诊专科病房治疗原发病或随访，对于高龄合并多种慢性疾病或者有肝硬化病史的患者，无论出血量多少均应住院治疗。