健康风险评估表

健康风险评估表日期：年月日健康风险评估调查表调查日期：□□□□年□□月□□调查员：______请在正确的答案后面，打√。1.性别：①男②女2.出生日期：□□□□年□□月□□日3.职业：⑴农林牧渔水利业生产人员⑵生产、运输设备操作人员及有关人员⑶商业、服务人员⑷国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人⑸办事人员和有关人员⑹专业技术人员⑺军人⑻其他劳动者⑼在校学生⑽未就业⑾家务⑿离退休人员4.文化程度⑴未接受正规学校教育⑵小学未毕业⑶小学毕业⑷初中毕业⑸高中/中专/技校⑹大专毕业⑺本科毕业⑻研究生及以上5.婚姻状况⑴未婚⑵已婚⑶同居⑷丧偶⑸离婚⑹分居⑺其他6.身高：厘米7.体重：公斤8.您是否听说过“全民健康生活方式行动”/健康一二一行动：①是②否9.您是否听说过全民健康生活方式日？①是②否，请跳至题11.10.您能说出具体是哪一天吗？□□月□□日11.您认为健康生活方式包括哪些内容：A.平衡饮食①是②否B.适量运动①是②否C.不吸烟①是②否D.不酗酒①是②否E.保持心理平衡①是②否F.保持充足的睡眠①是②否G.讲究个人卫生①是②否12.您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关：A.心脏病①是②否B.中风①是②否C.糖尿病①是②否D.肿瘤①是②否E.高血压①是②否F.高血脂①是②否G.超重、肥胖①是②否13.您有下列哪些不健康的生活方式：A.食物种类较单一①是②否B.口味比较咸①是②否C.经常吃油腻的食品如红烧肉等①是②否D.蔬菜、水果摄入不够①是②否E.锻炼不够①是②否F.吸烟①是②否G.经常酗酒①是②否14.与一年前相比，您的饮食结构有什么变化？（可多选）①无变化②食物种类多样化③多吃蔬菜、水果④注重粗细搭配⑤多喝奶或奶制品（酸奶、奶粉）⑥常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。⑦其他，请列出15.您是否经常吃新鲜水果（不包括罐头、果脯等加工后的水果）？①每天都吃②有时吃③很少吃④不吃16.您是否经常吃新鲜蔬菜（不包括腌、晒、泡制等）？①每天都吃②有时吃③很少吃④不吃17.您知道推荐的成人身体活动水平吗？A.生活、出行加运动，每天至少运动6000步。①是②否B.每周至少150分钟中等强度有氧运动①是②否18.与一年前相比，您主动参加锻炼的次数有无变化？①增加②减少③无变化19.您每周大概有几天进行中等及以上强度体力活动（只计算那些每次至少10分钟的活动）。每周天；平均为每天小时分钟20.您每周平均有几天步行超过10分钟？每周天；平均为每天小时分钟21.您知道健康成人每天食盐（包括酱油和其他食物中的食盐量）的摄入量不能超过多少克吗？①2克②6克③9克④不知道22.您认为多吃盐会加重或引起下列哪些疾病？A.高血压①是②否B.心脏病①是②否C.中风①是②否23.您是否自觉控制食盐的摄入？①是②否24.与一年前相比，您的口味是否有变化？①变咸②变淡③无变化25.您是否通过以下措施控制食盐的摄入？A.使用限盐勺等量具，控制用量。①是②否B.烹调食物时，少放酱油或使用低钠酱油。①是②否C.烹调食物时，少放黄酱、甜面酱等酱制品。①是②否D.烹调食物时，少放味精。①是②否E.菜9成熟时或出锅前再放盐。①是②否F.少吃酱菜、腌制食品以及其他过咸食品。①是②否G.在餐桌上吃饭时，不再额外加盐。①是②否H.购物时，查看食物标签，尽量选择含钠低的包装食品。①是②否26.您知道健康成人每天烹调用油摄入量不能超过多少克吗？①10克②25-30克③40克④不知道27.您有没有自觉控制油的摄入？①是②否28.与一年前相比，您烹调用油的摄入是否有变化？①变多②变少③无变化29.您是否通过以下措施控制烹调用油的摄入？A.使用控油壶，控制用量。①是②否B.尽可能不用或少用烹调油。①是②否C.用煎的方法代替炸。①是②否D.少吃油炸食品，如炸鸡腿、油条油饼等。①是②否E.尽量不用动物性脂肪炒菜做饭。①是②否F.不喝炒菜的菜汤。①是②否30.您是否知道成年人正常身高体重指数（BMI）的范围？①知道，（回答18.5-23.9为正确）②不知道31.您知道健康腰围是多少?①知道，男性，厘米（回答85厘米为正确）；女性，厘米（回答80厘米为正确）②不知道32.您有没有自觉控制体重？①是②否33.与一年前相比，您的体重是否有变化？①变轻②变重③无变化34.您是否通过以下措施控制体重？A.注意膳食平衡，防止能量摄入超过能量消耗。①是②否B.限制总能量和脂肪摄入量。①是②否C.增加蔬菜和水果在食物中的比例。①是②否D.有意识地多锻炼。①是②否E.限制饮酒。①是②否F.经常测量体重，预防体重增长过多、过快。①是②否G.使用腰围尺、BMI（身高体重指数）尺，看是否超重。①是②否35.吸烟会增加患哪些疾病的风险？A.各种癌症（尤其是肺癌）①是②否B.心脏病①是②否C.呼吸系统疾病①是②否D.中风①是②否36.您现在吸烟吗？A.是的，每天吸①是②否B.是的，但不是每天吸①是②否C.不吸①是②否37.通常情况下，您每周有几天接触二手烟（二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾）超过15分钟？①几乎没有②1天③2天及以上38.酗酒有什么害处？A.酒精中毒①是②否B.诱发胃炎、肝炎、肝硬化、高血压、心脏病等①是②否C.易发生意外伤害①是②否39.过去12个月里，您饮酒的频率如何？①每天②5-6天/周③3-4天/周④1-2天/周⑤1-3天/月⑥少于1天/月⑦从来不喝，请跳至题41。40.a.对男性：过去12个月里，您一次喝酒超过2.5两高度白酒，或3.5两低度白酒，或3瓶啤酒，或5个易拉罐啤酒，或7.5两黄酒，或1斤半葡萄酒，或3斤青稞酒的频率如何？①每天或几乎每天（≥5天/周）②1-4天/周③1-3天/月④低于1/月⑤从未41.b.对女性：过去12个月里，您一次喝酒超过2两高度白酒，或3两低度白酒，或2.5瓶啤酒，或4个易拉罐啤酒，或6两黄酒，或1斤2两葡萄酒，或2.5斤青稞酒的频率如何？①每天或几乎每天（≥5天/周）②1-4天/周③1-3天/月④低于1/月⑤从未41.您如何保持口腔卫生？①早晨刷牙，饭后漱口②早晚各刷一次牙③早晚各刷一次牙，进食后漱口④只在晚上睡觉前刷牙⑤其他，42.平时您外出回家时，您的洗手习惯是？①从不马上洗手②感觉到手脏了才洗手③感觉到不脏，不用洗手④放下手中的物品，马上洗手43.您平时是否有防范伤害（如交通事故、溺水、跌伤、中毒等）发生的意识？①是②否提问到此为止，谢谢您的合作！调查问卷说明问题11:请逐一询问A-G中每一项是不是健康生活方式？问题12：请逐一询问A-G中每一种疾病是不是与不健康生活方式有关系？问题13：请逐一询问被调查对象是不是有A-G中的不健康生活方式？问题14:被调查对象可以选择①-⑥中的选项；如果有其他变化，可以列出。问题15：新鲜水果的定义：不包括罐头、果脯等加工后的水果。问题16：新鲜蔬菜的定义：不包括腌、晒、泡制等的蔬菜。问题17：请逐一询问A-B中每一项是不是推荐的成人身体活动水平？问题18：旨在了解被调查对象在过去7天中进行各种体力活动的时间，包括工作、交通行程、家务劳动，以及闲暇时间（体育锻炼、娱乐活动）中的各种体力活动。重体力活动是指需要您花费大力气完成，呼吸较平常明显增强的活动。中等强度体力活动是指需要您花费中等力气完成，呼吸较平常稍微增强的活动。问题22：请逐一询问被调查对象是否认为多吃盐与A-C中每一种疾病有关系？问题25：请逐一询问被调查对象是否通过A-H中的每一种措施控制食盐的摄入？问题29：请逐一询问被调查对象是否通过A-F中的每一种措施控制烹调用油的摄入？问题30：如果被调查对象回答18.5-23.9,即知道。问题31：如果男性被调查对象回答85厘米，即知道；如果女性被调查对象回答80厘米，即知道。问题32：请逐一询问被调查对象是否采取A-G中的每一项措施控制体重。问题33：请逐一询问被调查对象是否认为吸烟会增加A-D中每一种疾病的风险？问题34：请逐一询问被调查对象是否认为酗酒有A-C中列出每一种危害？问题40：如果被调查对象是男性，请使用问题a;如果是女性，请使用问题b.生活方式指导一、合理饮食1.每天选择食物品种越多越好。2.每天保证足量的谷类摄入，粗细搭配。3.建议成人每天吃新鲜蔬菜300克~500克，最好深色蔬菜占一半。4.每天吃新鲜水果200克~400克。5.每天坚持饮奶300克或相当量的奶制品（酸奶300克、奶粉40克）。6.常吃适量的鱼（每天75克~100克）、蛋（25克~50克）、禽和瘦肉。7.多吃大豆及其制品，每天摄入40克大豆或其制品。8.控制烹调用油，每人每天烹调用油摄入量不宜超过25克或30克。9.限制盐摄入，健康成年人一天食盐（包括酱油和其他食物中的食盐量）摄入量不超过6克。10.坚持一日三餐，进餐定时定量，切忌暴饮暴食；早餐吃好，午餐吃饱，晚餐适量。11．足量饮水，合理选择饮料。二、适量运动1.日常生活少静多动。2.养成规律运动的习惯。3.主动进行关节柔韧性活动和抗阻力锻炼，维持和提高关节功能。4.采取必要的防护措施，避免运动损伤。三、戒烟限酒1.吸烟有害健康。2.被动吸烟有害健康。3.吸烟者越早戒烟越有益健康。4．饮酒应限量。四、疫苗接种1.儿童家长或儿童监护人要按规定建立预防接种证并妥善保管。2.家长要按照规定的免疫程序带儿童接种疫苗。五、日常卫生1.勤洗手是预防传染病的重要措施。2.经常开窗通风，保持室内空气流通，每天不少于3次，每次15分钟。3.注意饮食和饮水卫生，不吃不洁或半生食物。六、合理用药1.抗生素是治疗细菌性感染性疾病的有效药物，滥用抗生素会使细菌产生耐药。2.提高安全用药的意识，用药时要明确药物的用途、用法与不良反应。3.预防药物依赖。