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1下篇各论营养治疗(nutritionaltherapy)是现代综合治疗中不可缺少的一个重要组成部分，它是根据疾病的病理生理特点，给予病人制订各种不同的膳食或营养液配方，实施合理饮食和营养调理，以达到辅助临床治疗、预防或治疗营养缺乏病，以及临床诊断的目的，从而增强机体的抵抗力、促进组织修复和代谢机能的恢复、纠正营养不良或缺乏。七十年代，美国营养工作者曾对条件较好的大医院的成年住院患者进行营养调查，发现约有45%以上的病人存在程度不等的营养不良。这是由于疾病、创伤等一系列因素，使病人处于机体消耗、代谢紊乱和应激反应等状态下，大多数病人对营养的需求增加，特别是在严重创伤、大面积烧伤、大手术后和严重感染等重症情况下；有的病人因长期慢性疾病，使营养素丢失或吸收障碍，从而伴随出现营养不良；有的病人因不能进食或存在胃肠问题，影响了营养素的摄入，最终导致营养不良。对病人采取必要的营养治疗有助于挽救生命，纠正营养不良，促进机体康复。因此临床营养治疗在增进治疗效果和挽救病人生命方面与医疗和护理有同等地重要地位。一、营养治疗在医疗上的主要作用（一）调整营养需要促进康复根据疾病治疗的需要，利用补充或减少营养素，以达到辅助临床治疗的作用。如利用减少热能以使肥胖病人减轻体重，或通过增加热能以使消瘦者增加体重；对于术前和术后病人营养的适当调整，有利于手术的进行和术后营养不良的预防，以及伤口的愈合、疾病的治愈和健康的恢复。（二）减轻体内某一脏器的负荷通过调整营养成分的摄入，减轻体内某一脏器的负担，以利于疾病的治疗。如对有急性肾小球肾炎、尿量少，且有浮肿的病人，应当控制食盐、蛋白质和水的摄入量，以减轻肾脏的负担。（三）控制某一营养成分的摄入以达到控制疾病的发展通过控制某一营养成分的摄入以达到控制疾病的发展，如对患有痛风症的患者，由于患者有嘌呤代谢的紊乱，可以通过控制嘌呤和热能的摄入量作为治疗手段，以控制痛风病的发展。（四）改变食品结构促进吸收利用利用食品的选择、应用和烹调加工方法来改变食物的性质，使食物便于吸收利用，促进疾病的治愈。如对于消化性溃疡病人，加强食物的烧煮时间，使食物易于消化吸收，减少粗纤维食物，以利于溃疡愈合。（五）供给特种治疗需要2对有超高代谢及消化道瘘等疾病的病人，需要供给易于消化或不需消化即可吸收的高蛋白和高热量饮食。如要素饮食中含有18种氨基酸，有些尚含有部分短肽，还含有葡萄糖，中链甘油三酯或大豆油乳化剂等，经胃肠道不需消化或很少消化即可吸收，故对一些特殊病人，如肠炎及其它腹泻的患者，用之极为合适。（六）协助诊断利用试验膳食或代谢膳食可作为辅助临床诊断的一种方法，如要诊断病人有无胃肠道出血存在，给予潜血试验饮食可起到协助诊断的目的。二、营养治疗的基本原则（一）使热能和各种营养素符合营养治疗原则根据病情调整热能和各种营养素的量及来源，符合营养标准和疾病治疗原则。既要达到营养治疗的目的，又要维持机体正常的营养需要。如患高脂血症的病人既要求控制含胆固醇高的动物蛋白和动物脂肪，又必须补充一定量的植物蛋白和植物脂肪，以满足机体的营养需要。（二）密切结合病情及时调整营养治疗方案密切结合病情，根据病情的变化和需要，及时调整营养治疗方案。危重病人的营养支持治疗极为重要，必须做到深入病房及时了解病情的变化，修订营养治疗方案，既要避免营养不良，又要预防营养过剩或水电解质平衡紊乱，从而有利于辅助疾病的治疗，促进康复。（三）注意特殊情况下的膳食要求凡因治疗或检查需要严格控制热能时，饮食要称重，并嘱患者卧床休息，减少活动，避免发生低血糖等。（四）符合食品卫生和膳食配制要求既要符合营养治疗原则，又要符合食品卫生要求。必须进行合理的膳食配制和餐次安排。全日膳食配制的比例要恰当，以全日总热量为准，早餐占全日总热量30%，午餐40%，晚餐30%为宜。一般两餐间隔时间4～5小时。（五）适当照顾饮食习惯在不影响营养治疗原则的基础上，尽可能照顾患者的饮食习惯，并做好膳食宣教和指导工作，使患者自觉地配合营养治疗，提高营养治疗的效果。（六）正确的烹调方法采用正确的烹调方法，使饭菜的色、香、味、形做到美味可口。保证食物品种多样化，即能满足各种营养素的需要，又能促进食欲，有助于消化吸收。注意季节的变化，夏季饭菜应清淡爽口，避免过多油腻，冬季饭菜以稍浓厚为宜。第一章医院常用膳食种类和营养治疗方法在医院，合理膳食（Rationalnutrition）是指饮食中所含的营养成分齐全或根据治疗需要配比恰当，色、香、味、形美观，既可满足病人营养和治疗需要，又可增进病人的食欲，对病人的健康恢复起到药物所起不到的作用。积极合理的营养治疗是现代临床综合治疗中不可缺少的重要组成部分，有效的营养治疗可增加机体抵抗力，减少合3并症，提高疾病的临床治愈率，降低死亡率，有利于身体康复。医院常用的膳食种类包括基本膳食、治疗膳食、代谢膳食、试验膳食、食疗药膳、高干膳食、少数民族膳食和要素膳食等，在医院对于大多数病人常采用的膳食是基本膳食和治疗膳食或与其它膳食联合使用。近年根据需要常将中医的食物药性和保健中草药运用于膳食中，即采用食疗药膳的膳食方法，促进机体营养物的吸收、协调机体营养物代谢和内分泌功能，增加营养治疗的效果。医院常用的营养治疗方法（nutritionaltherapeuticmethod，也称营养支持疗法nutritionalsupport），按营养物的给予途径分为完全胃肠内营养（即完全肠内营养或肠内营养，TotalEnteralNutrition，TEN）、完全胃肠外营养（即完全肠外营养或肠外营养，TotalParenteralNutrition，TPN）和不完全胃肠外（内）营养。肠内营养治疗是最基本的营养治疗方法，也是临床主要采用的营养治疗方法。临床住院病人大部分采用完全肠内营养，少部分采用不完全肠内营养，极少部分采用完全肠外营养。肠内营养分为经口和管饲营养，肠外营养分为周围和中心静脉营养。肠内经口营养治疗是最基本的营养治疗方法，也是临床主要采用的营养治疗方法。临床选择使用营养治疗方法时，可单独使用，也可联合使用。通常是选择既是最简单、最有效、最符合病人生理需要的，又能达到营养支持目的的方法。如病人处于清醒状态，且胃肠功能尚好，能经口进食，则应首选肠内营养治疗中的经口营养治疗；如无法使用经口营养治疗，可考虑鼻饲、胃或空肠置管滴入营养液；如肠内营养治疗不能满足病人机体的营养需要时，则需合并肠外营养治疗中的静脉营养；如无法耐受或不能经肠营养者，则必须选择完全胃肠外营养。总之，必须选择合适的营养治疗方法达到营养治疗的预期效果。一般营养治疗方法的实施步骤见图1-1一般身体状况疾病状况1．最近的体重减轻5%否轻1.一般急慢性内科疾病2．血清白蛋白35g/L暂不考虑营养治疗2.外科手术前后和烧伤3．淋巴细胞总数1.2×109/L恢复期3.应激状态等无患病期营养状况衡量营1.糖尿病和痛风病等内分泌疾病1．饮食史养有实施营养治疗2.高血压、高血症等心血管疾病2．身体测量缺3.慢性胃、肝、胆、胰和肾疾病3．生化指标乏胃肠功能存在4.其它需长期营养治疗的疾病如全胃切除等存在不存在肠内营养肠外营养病人能否进食能否不足经口营养管饲经口营养+管饲+周围静脉营养完全肠外营养鼻饲、胃造瘘、空肠周围静脉营养造瘘、胃空肠造瘘中心静脉营养基本膳食要素膳、混合奶管喂流质糖类、脂肪类、蛋白质类、氨基酸类、治疗膳食混合粉、匀浆膳维生素类、无机盐类、全营养素类等图1-1营养治疗方法的实施步骤4第一节医院基本膳食种类医院中病员常用的基本膳食有四种：普通饭、软饭、半流质、流质。这四种是按质地及加工方法而分的，呈阶梯状，除普通饭与健康人饮食基本相似外，其余几种饮食都是依据不同病情，按加工后食物的性质而制订的。由于住院病人的病情轻重不同、疾病的原因各异、消化吸收功能不一、有的需手术治疗而有的需非手术疗法等，故必须按不同情况供给不同饮食，尽量适合病情需要和治疗原则。一、普通饭普通饭（generaldiet）与正常健康人饮食基本相似,除少用油煎炸的食物、辛辣和刺激性大的食物外，凡健康人能用的食物，大多都能作为普通饭。要求总热量、蛋白质、无机盐、维生素、纤维素、水份等均应全面充分地供应，达到合理营养、平衡膳食和膳食供给量的标准，不致病人在住院期间因膳食配制不当而致体重减轻或某一营养素缺乏。注意膳食治疗时某些食物的加减或禁用必须符合营养治疗要求。（一）适用范围应用范围广，几乎占所有膳食的50～65%。主要适用于膳食不受限制、无消化功能障碍、体温正常或接近正常的患者及恢复期患者和产妇等。如眼科、耳科、鼻科、妇科、骨科、脑科、胸科等非消化道手术前后或恢复期，以及内科非消化道疾病、非危重病人或恢复期患者等。（二）营养治疗原则1、供给合理平衡的膳食：各种营养素种类齐全和数量充足，相互间的比例合理恰当，符合其相应的热能和营养素供给量标准，使之即能保持膳食的平衡，又能满足机体营养和治疗的需要。（1）要求膳食中热能充足：总热能需要量按基础代谢、食物特别动力作用、从事各种活动和疾病消耗计算，一般每日总热量宜为10.042～10.878MJ(2400～2600kcal)。住院病人每天大致失氮和热能情况见表1-1-1。表1-1-1每天丧失氮和蛋白质及热能消耗疾病程度氮（g）蛋白质（g）热能[MJ（kcal）]普通内科（无发热）7～1245～756.276～8.368(1500～2000)术后无并发症12～2075～1258.368～12.552(2000～3000)高分解代谢(烧伤)16～48100～30014.644～20.92(3500～5000)（2）多供给含优质蛋白质食物：蛋白质供给应占总热能的12～14%，约为70～90g，其中动物蛋白质最好达总蛋白30%，包括动物蛋白和豆类蛋白在内的优质蛋白质共占40%以上为好。（3）适量脂肪和碳水化物：脂肪应占总热量的20～25%，约60～70g/d，包括主、5副食及20g左右烹调油。碳水化物应占总热量的55～65%，为450g/d左右。（4）注意维生素、矿物质和微量元素的补充：供给一定量的植物性食品，避免维生素缺乏。其具体要求同正常人，见营养学基础部分。（5）保证水的出入量平衡：水是饮食中的重要成分之一。住院病人视病情确定水的摄入量，通常水的出入量应保持平衡。每天水的需要量随体重、年龄、气候和工作而有差异，一般2100～4000ml/d。通常水的摄入量中食物水1000ml、饮料水1200ml、代谢水300ml，合计2500ml，水的排出量为呼吸蒸发水350ml、皮肤蒸发水550ml、粪便排出水100ml、肾脏排出水1500ml，合计2500ml。（6）供给一定量的食物纤维：食物纤维可促进肠蠕动，利于有毒物的排出，并具有降低血脂和预防癌症的功用。因此每天宜进食300～500g蔬菜，供给一定量的食物纤维。2、满足饱腹感：每餐膳食应有适当的体积，满足患者的饱腹感，避免因饥饿引起身体不适。3、注意食物多样化和烹调方法,以增进食欲：使各餐中主副食多种多样，避免单调；烹调时保持色、香、味、形和美观可口，从而增进食欲。注意病人由于疾病口味发生变化，常有各种不适，故应根据具体情况而定，尽量满足病人的口味。4、每日三餐，适当分配各餐膳食和热能：将全天的膳食适当地分配于各餐，并符合全日热能分配比例，即早餐30%，中餐40%，晚餐30%。（三）少用或禁用食物1、刺激性食物：如尖辣椒等。2、强烈的调味品：如芥末、胡椒、咖喱等。3、难以消化的食物：如油炸食物等。4、过分坚硬的食物：如硬果和油炸食物等。5、产气过多的食物：如糖类等。以上食物应该尽量少吃或不吃。（四）膳食举例表1-1-2普通饭膳食食谱举例富强粉125g粳米325g鸡蛋50g瘦猪肉95g菠菜120g青椒90g茭白60g香姑12g青鱼90g豆腐120g豆腐干45g青菜225g苹果125g桔子75g豆油25g盐6g味精1g总热量10.35MJ（2475.5kcal）蛋白质111.0g（17.9%）动物蛋白43.8g（39.4%）脂肪51.3g（18.6%）胆固醇466.2m