缺血性脑血管病阿司匹林应用中国专家共识

缺血性脑血管病阿司匹林应用中国专家共识王拥军首都医科大学附属北京天坛医院北京市脑血管病抢救治疗中心中国卒中培训中心卒中－危害严重的全球性问题数值为死亡百分比。IHD=缺血性心脏病;COPD=慢性阻塞性肺病;HIV=人类免疫缺陷病毒;AIDS=获得性免疫缺陷综合症;CVD=心血管病非洲PneumoniaDiarrhoeaPerinataldeath10.08.27.65.5MalariaHIVinfection/AIDS东南亚IHDDiarrhoeaStrokePerinataldeath9.36.66.56.0Pneumonia13.8欧洲IHDStrokePneumoniaLungcancer13.74.23.62.725.5COPD地中海东部地区IHDPneumoniaPerinataldeathDiarrhoea9.17.47.35.3Stroke13.6西太平洋IHDPneumoniaSuicide12.011.14.0Stroke14.3COPD3.8美洲IHDPneumoniaLungcancerTrafficaccident10.34.23.23.1Stroke17.919.0日本IHDStrokeStomachcancer8.67.95.45.4Pneumonia15.2LungcancerWHOTheWorldHeartReport1999,NikkeiMedical1999,JapanWelfareMinistry1997卒中是中国极大的健康问题•全国病例700万•每年新发病历250万•每年死于卒中150万•2/3留下残疾对人性的剥夺•偏瘫•失语•麻木•偏盲•忽视•情感异常•吞咽困难•卧床•痴呆人的本性在于脑的功能，失去了脑的功能便失去了人的本性，只有恢复脑的功能才能恢复人的本性。乔治布什脑的十年(DecadeofBrain)1990全国第二位死亡原因14.85%85.15%strokeothers以时间计算•每12秒有一个中国人发生卒中•每21秒有一个中国人死于卒中脑血管病防治中的噪音循证医学教育不足病人的依从性商业利益保健品TCM医疗保险制度媒体误导规范吗?在一级预防中的应用靶向:整个人群靶向:有危险因素但没有卒中的人群靶向:卒中病人卒中预防水平卒中一级预防中的抗血小板药物阿司匹林•RR=+7%(-5~+22%)心肌梗死后阿司匹林•RR=-36%(-15~-51%)•NNT=400JAMA2002;288:1388-1395证明阿司匹林对女性卒中一级预防有效的里程碑研究女性健康研究NEnglJMed2005,352:1295NEnglJMed2005,352:1295WHS-随机、双盲、对照研究•39,876名健康女性，年龄≥45岁(10年冠心病风险•仅2.5％)•100mg阿司匹林或安慰剂隔日1次•阿司匹林:N=19,934安慰剂:N=19,942•随访10年•主要终点：初次严重心血管事件(非致死心梗,非•致死卒中,或心血管疾病导致的死亡)随访年数0246810p=0.040.000.010.02累积的卒中发生率安慰剂阿司匹林0246810p=0.830.000.010.02卒中心梗累积的心梗发生率随访年数阿司匹林安慰剂NEnglJMed2005,352:1295首次卒中下降17％WHS试验结果:卒中和心梗随访年数0246810p=0.0090.000.010.02安慰剂阿司匹林0246810p=0.310.000.010.02AB累积的缺血性卒中发生率累积的出血性卒中发生率安慰剂阿司匹林NEnglJMed2005,352:1295缺血性卒中下降24％出血性卒中未增加WHS:缺血性和出血性卒中一级预防中国专家共识缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005新的女性健康试验提示在年龄大于45岁的健康女性应用小剂量阿司匹林可以减低首次卒中的风险对于已经有冠心病的病人来讲，为了预防脑卒中，应长期使用小剂量阿司匹林(75－150mg)在二级预防中的应用二级预防TIA/卒中控制或去除危险因素血管性心源性抗血小板ASATiclopidineClopidogrelASA/Dipyidamole抗凝Warfarin阿司匹林•RR=-28(19-36%)•NNT=77Thienopyridines•RR=-13%(3-22%)•NNT=64JAMA2002;288:1388-1395卒中二级预防中的抗血小板药物抗栓协作组（AntithromboticTrialists’Collaboration）荟萃分析•目的:–在闭塞性血管事件的高危患者中确定抗血小板治疗的效果•数据回顾:–287项研究涉及:•135,000病人比较抗血小板治疗和对照•77,000病人比较不同的抗血小板方案1.AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.ATT荟萃分析-抗血小板治疗疗效确切AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.*血管事件=心肌梗死、脑卒中或者血管性死亡类别%比值下降急性心肌梗死急性脑卒中先前的心肌梗死先前的脑卒中/短暂脑缺血发作其他高度危险•冠状动脉疾病(如不稳定性心绞痛、心衰)•外周动脉疾病(如间歇跛行)•栓塞高度危险(如房颤)•其他(如糖尿病)所有试验22%±21.00.50.01.52.0对照更好抗血小板更好阿司匹林显著减少非致死性卒中风险*versusplaceboTIA,transientischaemicattackAntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.非致死性卒中(p0.0001)051015202530所有患者既往卒中、TIA急性卒中非致死性卒中降低(%)p0.0001p0.0001p=0.000323%阿司匹林：预防血管事件最有效的抗血小板药物AntiplateletTrialists’Collaboration.BMJ1994;308:81–106.既往卒中患者血管事件发生率显著降低22%0510152025303540心梗、卒中、血管性死亡非致死性心梗非致死性卒中血管性死亡血管事件危险降低(%)2p0.00001支持低剂量阿司匹林的证据(75–150mg)1.AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71–86.阿司匹林%比值下降500–1500mg/天160–325mg/天75–150mg/天75mg/天任何阿司匹林剂量23%±2(p0.0001)1.00.50.01.52.0对照更好阿司匹林更好缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005对于非心源性卒中和TIA（即动脉粥样硬化血栓性、腔隙和隐匿性）的病人，建议使用抗血小板药物，阿司匹林（75-150mg/d），或者可以使用阿司匹林和双密哒莫的复合制剂（aggrenox）,或氯吡格雷（75mg/d）对于有中高度出血并发症危险的病人，建议使用低剂量阿司匹林，50-100mg/d对阿司匹林过敏的病人，使用氯吡格雷非心源性卒中和TIA二级预防中国专家共识在急性治疗中的应用CAST(ChineseAcuteStrokeTrial)CollaborativeGroup,Lancet1997;349;1641-493.0%3.2%3.4%3.6%3.8%4.0%14%阿司匹林对照2P=0.043.3%3.9%卒中早期死亡率降低14％阿司匹林降低卒中早期死亡率Lancet1997;349;1641-49；Lancet1997;349;1569-81CAST0.0%0.4%0.8%1.2%1.6%2.0%2.4%阿司匹林对照1.6%2.1%2P=0.01住院期间缺血性卒中发生率（%）0.00%1.00%2.00%3.00%4.00%5.00%2.8%3.9%阿司匹林对照14天缺血性卒中发生率（%）2P0.001IST23.8%28.2％阿司匹林显著降低卒中早期复发InternationalStrokeTrialCollaborativeGroup,Lancet1997;349;1569-81IST10.4%10.8%11.2%11.6%12.0%12.4%12.8%14天死亡或非致死性卒中发生率（%）阿司匹林对照2P=0.0211.3%12.4%住院期间死亡或非致死性卒中发生率（%）5.0%5.2%5.4%5.6%5.8%6.0%阿司匹林对照5.3%5.9%2P=0.03CAST10.2%8.9%阿司匹林显著降低死亡率/非致死性卒中发生率缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该使用阿司匹林，剂量是100-300mg/d除非有阿司匹林使用禁忌症，否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林使用溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该在溶栓治疗24小时后使用阿司匹林，剂量是100-300mg/d急性缺血性卒中中国专家共识卒中防治中的障碍临床试验临床应用临床预后医生接受•信息合成•教育策略病人和社会接受•教育•依附障碍•缺乏医生教育•效果轻微或理解不足•危险性高•试验质量差•试验结果没有普遍性障碍•缺乏病人教育•疾病筛查问题•依附性差•绝对效果差•生命质量问题Thanks