克罗恩

克罗恩病教学目标【掌握】克罗恩病病人的护理诊断、护理措施。【熟悉】克罗恩病的临床表现、辅助检查。【了解】克罗恩病诊断和治疗要点。一、概述及病因克罗恩病(Crohn’sdisease),是一种病因不明的慢性非特异性肉芽肿性炎症性肠病。多见于青年人，可侵及全胃肠道的任何部位，包括口腔、肛门，病变呈节段性或跳跃性分布，并可侵及肠道以外，特别是皮肤。病因未明，目前认为，可能与感染、遗传、免疫三个方面的因素有关。精神刺激、饮食因素和不卫生习惯可诱发病情加重。二、临床表现（一）消化系统症状：腹痛：多位于右下腹或脐周，间歇性发作，常为痉挛性阵痛伴腹鸣。腹泻：先是间歇发作，病程后期可转为持续性。粪便多为糊状，一般无脓血和黏液腹部包块：固定的腹块提示有粘连，多已有内瘘形成。瘘管形成：克罗恩病的特征性临床表现肛门直肠周围病变：瘘管、脓肿、肛裂等（二）全身症状：１．发热：间歇性低热或中度热，可有弛张热伴毒血症，少数以发热为主要症状。２．营养障碍：由慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等因素所致。主要表现为体重下降，可有贫血、低蛋白血症和维生素缺乏等表现。（三）肠外表现：与溃疡性结肠炎相似，但发生率较高。我国以口腔黏膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎及眼病为常见，也可出现皮疹、杵状指、出血等。（四）并发症肠梗阻最常见，其次是腹腔内脓肿，可出现吸收不良综合征，偶可并发急性穿孔或大量便血。直肠或结肠粘膜受累者可发生癌变。肠外并发症有胆石症，系胆盐的肠内吸收障碍引起；可有尿路结石，可能与脂肪吸收不良使肠内草酸盐吸收过多有关。脂肪肝颇常见，与营养不良及毒素作用等因素有关。三、病变特点大体形态上，克罗恩病特点为：①病变呈阶段性或跳跃性，而不呈连续性；②粘膜溃疡，早期呈鹅口疮样溃疡；随后溃疡增大、融合，形成纵性溃疡和裂隙溃疡，将粘膜分割呈鹅卵石样外观；③病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。组织学上，克罗恩病的特点为：①非干酪坏死性肉芽肿，由类上皮细胞和多核巨细胞构成，可发生在肠壁各层和局部淋巴结；②裂隙溃疡，成缝隙状，可深达粘膜下层甚至肌层；③肠壁各层炎症，伴充血淋巴水肿、血管扩张、淋巴组织增生和纤维组织增生。四、辅助检查血液检查：常有贫血、WBC增高、血沉加快、C反应蛋白升高,血清白蛋白降低,便潜血阳性、粪脂含量增加（吸收不良）。结肠镜检查：是诊断克罗恩病最敏感的检查方法。风险主要为肠穿孔和出血。其典型表现是肠管节段性受累、铺路石样改变，肠粘膜溃疡、充血水肿和脓苔等改变，如果是手术后病情复发，常表现为肠吻合口溃疡。钡剂灌肠检查：典型的CD钡餐影像为肠管节段性狭窄及粘膜皱襞消失，肠道铅管样改变、跳跃征、铺路石样改变等，合并肠内瘘时可有星芒征等改变。X线小肠造影：可观察小肠的病变情况，有助于确定肠腔狭窄的部位。CT：可同时观察整个肠道及其周围组织的病变情况，CT可显示肠壁增厚的肠襻,尤其对于腹腔脓肿等并发症有重要的诊断价值。鹅卵石征五、诊断要点目前尚无统一诊断标准。只能根据病史、X线和结肠镜检查进行综合分析作出临床诊断。但必须排除肠道感染性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤。•WHO标准：①非连续性肠道病变；②肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡；③全层性肠道炎症性病变，伴有肿块或狭窄；④结节病样非干酪坏死性肉芽肿；⑤裂沟或瘘管；⑥肛门病变，有难治性溃疡、肛瘘或肛裂。①②③疑诊；加上④⑤⑥之一者可确诊；④加上①②③中的两项，也可确诊。五、诊断要点溃疡性结肠炎与克罗恩病的内镜下鉴别溃疡性结肠炎克罗恩病好发部位左侧结肠右侧结肠直肠累及95%50%回肠末端极少（倒灌性回肠炎）常见沿肠纵轴连续跳跃，节段或区域性沿肠横轴全周偏心，不对称炎症严重，无正常黏膜轻，有正常黏膜脆性增加不增加脓性分泌多见少见溃疡性态不规则阿费他形、圆形、卵圆形深度浅深表面脓性苔白苔分布不规则纵行分布周围粘膜充血、糜烂正常假息肉多见少见卵石征无多见肠管形态早起痉挛，晚期长管形狭窄，呈铅管样早期正常，晚期呈多发性跳跃环形狭窄六、治疗要点原则：目前尚无特效疗法。无并发症时处理原则是全身支持治疗和缓解有关症状。1、药物治疗糖皮质激素：是目前控制病情活动最有效药物，适用于活动期，特别是以小肠病变为主、有肠外表现者效果较好。但不能防止复发，长期大量用药，副作用大，情缓解后递减药量，维持半年左右。氨基水杨酸制剂：对控制轻、中度患者有一定疗效。特别是对结肠克罗恩病人为首选药物。免疫抑制剂：适用于激素疗效不佳或有依赖的慢性活动性病例，可减少激素用量乃至停用。可使病情改善或缓解，严重副反应是白细胞减少等骨髓抑制表现。抗菌素为控制肠道继发感染要选用氨苄青霉素等，针对肠道厌氧菌感染可给（甲硝唑、环丙沙星等）药物治疗的进步,虽使克罗恩病的疗效明显提高,但从目前的状况看,药物治疗仍不能代替外科治疗，半数以上的病人最终仍需手术。适应证对于药物治疗无效、合并消化道梗阻、消化道瘘、难以控制的消化道出血、肠穿孔、腹腔脓肿、经内科治疗无效的中毒巨结肠及疑有结肠癌等。本病经治疗后可好转或自行缓解。但多数病人迁延不愈，反复发作，预后不佳。2、手术治疗七、护理诊断1.腹泻与肠道炎症刺激致肠蠕动增加、肠内水钠吸收障碍有关2.腹痛与肠道黏膜的炎症性侵润有关3.营养失调低于机体需要量，与频繁腹泻、吸收不良有关4.体温过高与肠道炎症有关5.有体液不足的危险与肠道炎症致长期频繁腹泻有关6.潜在并发症肠梗阻腹腔内脓肿急性穿孔大量便血7.焦虑与病情反复迁延有关8.知识缺乏缺乏本病的预防与治疗知识八、护理措施一．生活护理：提供安静舒适的休息环境，病变活动期应卧床休息，减少活动；劳逸结合，生活规律，保持心情舒畅。协助病人做好肛门及周围皮肤的护理，及时清洁，必要时局部涂抹凡士林软膏或涂擦抗生素软膏以保持皮肤完整性二．饮食护理：必须戒烟；宜用高热量、高蛋白、易消化、少渣饮食，避免生、冷、乳制品及刺激性食物；宜食VitB12、叶酸等多种维生素及微量元素；活动期宜进流质或半流质饮食；为减轻肠道负担，在补充营养时，应循序渐进，少吃多餐；严重者禁食，行静脉营养。三、对症护理：1、腹痛为该病的主要症状，应观察疼痛的部位、性质、程度、腹部体征，注意有无肠梗阻、穿孔、腹腔内脓肿等并发症的表现，如有异常及时报告医师。2、观察大便次数、量、性质，腹泻、便血严重时宜暂禁食，静脉营养。肛瘘患者注意换药，避免伤口感染。3、腹胀严重者给予胃肠减压，以减轻胃肠道内的压力，改善胃肠壁血液循环，促进胃肠功能恢复。（四）精神护理：尽管精神压力本身不会引起克罗恩病，但是它却会加重你的症状，还可能诱导疾病的发作。克罗恩病是一种慢性疾病，病程长，迁延不愈，疾病本身带来的不适导致病人情绪低落、焦躁，不愿对答。在护理过程中，多与病人交谈，及时将病情及化验结果反馈，鼓励其树立战胜疾病的信心。注意倾听病人主诉，明确告知病人不要抓挠结痂、疱疹不会留下瘢痕，缓解其焦虑情绪。做好家属的安抚工作，嘱咐他们不能在病人面前哭泣及谈论病情。