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现场访谈答案解析手册注：本手册所列提问及答案仅供参考，若您在阅读过程中发现提问有所遗漏或答案不正确或不全面，请将您的意见和建议向评价办提出，评价办核定无误后将予以采纳持续改进并深表感谢！湘雅医院评价办公室（目录）一、迎评手册---管理组现场访谈答案解析1.请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。2.作为领导，请你解释审批医院运作的制度和规划的流程。答：关于印发《中南大学湘雅医院规章制度管理办法》的通知。3.医院是否有总体发展规划？年度计划？所有规划、计划的依据是什么？是否符合医院的宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。答：医院以及各临床科室都制定了“十二五”发展规划，并编印成册下发。医院根据各职能部门的年初工作计划制定年度工作计划，并列出年度党政工作要点。所有规划、计划的制定都是依据卫生计生委和省卫生厅的政策导向，结合医院实际发展情况制定。“十二五”发展规划经过编印小组多次会议讨论，并通过院务会审议形成初稿，后在职工代表大会上讨论通过后形成最终版本；医院年度工作计划及院长工作报告出炉前都经过医院党政联席会议扩大会议集体讨论修改形成最终意见。完全符合医院宗旨和愿景。4.如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致？答：各科室按照医院计划和目标制定科室年度计划。5.请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。答：有院科两级。院级由院领导与各质量管理委员会组成。科级由科室主任及质量管理小组成员组织。可行性、有效性及改进成果相关具体资料可到医务部查看。6.医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文件，如：（1）院领导班子是否召开医疗质量与患者安全管理方面的专题会议？（2）医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与？（3）医院领导如何接受质量改进方面的培训？答：1.召开了医疗质量与患者安全管理方面的专题会议。2.院务会、管理例会分别召开了质量讲评，院领导和全院中层干部全体参与。3.医院领导利用院务会和民主生活会的形式接受质量改进方面的培训。7.医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？什么形式？如何知道这些形式是有效的？答：已制定《湘雅医院工作制度与人员岗位职责》一书，界定每个部门要提供的服务的流程及形式。现网络信息中心已制定流程信息系统，将部分流程做入OA系统。每个部门必须熟悉本部门的制度、职责，遵照制度、流程处理事务。8.如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致？答：《湘雅医院工作制度与人员岗位职责》一书界定了每个部门的服务范围。我院纪委监察办专职监控制度的实施情况。9.安全不良事件。（1）如何处理出现的意外事件（包括死亡）、不良趋势和偏差？（2）作为医院领导是如何管理、控制这些安全不良事件的？（3）如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根本原因分析？请说明医院如何开展根本原因分析过程。（4）医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率？（5）医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？答：1.首先区分事件的级别，然后立即到现场协调处理，涉及到全院性的意外事件，按照突发事件应急处理流程报告各相关部门和院领导。2.医疗主管院领导回答。3.有。根据医疗不良事件报告制度进行根因分析，提出改进措施。4.首先建立通畅的匿名网络不良事件上报流程，然后每月对上报情况及根因分析较好的科室给予管理分奖励。5.给予反馈。10.作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况？答：财务部提供财务报表与专题汇报。11.医院如何确保正确、合理的预算管理工作？所有预算是由谁负责管理/决策的？可跟踪至财务部门查看：（1）近几年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符合性。（2）近几年预算执行资料和预算调整报批资料。（3）预算细化分解情况和执行符合率。（4）预算执行进度分析、监督考核资料。医院制定了预算管理工作制度。财务部主任以及预算工作管理小组可追踪至财务部门查看：答：1.基本符合；2、3、4.见财务部纸质材料。12.医院如何正确的分配奖金？依据是什么？查看分配资料？答：绩效制工资分配，坚持社会效益放首位，不将科室收入和医生个人收入挂钩，分配。依据是“绩效考核管理制度”。13.医院如何确保对患者的合理收费？可以继续追踪抽查出院患者的收费情况，以及抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。答：严格执行湖南省物价局的文件规定（具体由财务部主管物价的工作人员负责回答），实行“医疗服务价格管理制度”及“医疗服务价格公示制度”。现场到病案科、出入院结算中心追踪抽查出院患者的收费情况；到财务部抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。14.医院对重大经济项目的决策管理和工作流程如何？并有哪些人员参与？抽查重大经济事项的立项论证报告。答：首先是承担该项目的职能部门准备项目相关资料及调研，然后组织监察、审计、财务及相关科室部门负责人进行讨论、将最终讨论结果通过主管院领导报送院务会决策。15.医院每年投入信息化建设、运行及维护的经费是否有预算？是否达到有关部门的要求？查看专职技术人员及培训经费配置情况，培训资料。答：有。达到。专职技术人员及培训经费配置情况不能提供，因为均在院内培训。16.医院目前的信息化系统包括哪些？这些信息系统的建立是由谁决定的？现场查看：（1）信息系统的工作、运作情况，是否能确保所有信息的连贯性、及时性及有效性？（2）查看医疗质量管理部门是否能及时查询相关信息、医疗业务动态以及质量控制信息。答：包括HIS、LIS、PACS、HRP、EMR等信息化系统，由网络信息中心申请，院务会讨论，网络信息中心招标采购而建立。17.若发生自然灾害或其他不可抗因素导致医院无法正常运作，病人应如何安置？答：医院已经制定应对各种灾害的紧急应急预案，其中包括自然灾害。若发生自然灾害，湘雅医院将举全院之力，首要保证患者及医护人员的人身安全。若医院无法正常运作，将就近搭建临时医疗场所保证连续医疗服务。18.医院有针对所在社区的各种紧急状况、流行病爆发及自然或其他灾害的救助演习吗？请举例描述。答：2011年10月24日医院参与了针对社区群体性不明原因食物中毒事件的应急演练；2013年4月13日医院组织了针对社区内重大交通事故医院紧急收治大批外伤患者的应急演练；针对所在社区的流行病爆发进行了应急演练，比如H7N9。19.医院是否有紧急事件处理指挥小组？组长和组员分别由谁担任？答：有。全院性或规模较大的紧急事件处理指挥小组的组长为院长或党委书记，组员为医疗、护理、医技、职能部门应急管理小组成员。20.医院领导如何支持对专业伦理方面的事项进行监控？答：给予场地、人员支持。参加各种涉及伦理的项目会议审查，主持此类审查会议。21.医院领导或部门负责人如何判断员工是否胜任指定的工作？答：年度考核表，中层干部、临床科室负责人、管理负责人任期考核。22.作为医院领导您是如何根据病人的需求来调整人员配备的？答：首先制订了人员紧急替代制度，然后门诊有援助班排班表，病房实行一二线咨询班。23.医院是否有外包服务？如果有的话，包括哪些外包服务项目？对于与院外机构签订的外包服务是如何进行监控的？答：有。后勤外包了中央空调、直饮水、强电、净化、零星维修、物业、餐饮、洗涤等23个项目。我院一些医疗科室外包了部分检验项目。与院外机构签订的外包服务首先严格按照医院招标程序招标，签订合同，然后专人负责监督。24.请描述你们与社区及其他单位负责人在满足社区健康需求方面的计划过程。答：首先申请单位举行会议或电话沟通，传真本年度社区健康教育计划，根据计划提前一周安排当月的健康教育。25.是否有对口社区服务内容与评审评价记录？答：我院健康管理中心专职负责对口社区服务，有服务内容，赢得良好的社会评价。有相应评审评价记录。26.查看相关社区服务的师资队伍名录、培训计划及实施记录。答：有师资队伍名录，无培训计划，实施记录到健康管理中心查看纸质材料。27.描述有关员工聘用、留用、个人发展和继续教育方面的流程。答：人力资源部主任及人力资源部培训办公室主任回答。28.与员工沟通（1）作为医院的领导、管理者，您是如何看待员工对您以及对医院的意见的？（2）您是如何与员工进行沟通与交流的？（3）员工又是如何了解医院的情况及发展的？（4）医院是如何开展员工满意度调查的？如何使用这些数据？并且作为医院领导，您又是如何看待这些数据的呢？可以查看资料。1.对院领导统一制定答案。2.对院领导统一制定答案。3.员工了解医院的情况及发展通过网站、管理例会、科务会、文件、宣传栏。4.首先医院每年年底召开民主生活会，分两条线收集意见和建议了解员工对医院领导班子及成员的满意度。一是医院党委通过支部书记收集各支部对医院各项工作以及院领导班子的意见和建议，形成书面材料上交至党委办公室汇总；二是纪委组织人员分若干个组到临床一线与科室主任、护士长、教授代表、离退休老同志代表面对面沟通，收集意见和建议；收集上来的各条意见由纪委监察办负责分类汇总，将分类的意见分发给主管院领导；医院召开民主生活会集中讨论如何解决职工的意见和建议，形成会议纪要发至相关部门协同解决。然后医院召开年度医院工作会议暨职工代表大会前都通过工会向职工代表收集题案，经领导班子集体讨论后形成书面答复并在职代会上宣布处理结果。并且每年的职工代表大会对院领导班子及成员进行民主评议，从德、能、勤、绩、廉五个方面对领导班子及成员进行评价，评价等级分优秀、称职、基本称职和不称职四个等级，评议结果现场封存交学校组织部领导，组织部分析统计后反馈至医院。29.与病人沟通。（1）医院是如何开展病人满意度调查，以满足病人的需求与期望的？（2）病人满意度主要针对哪些病人？包括哪些方面？（3）除医院自身以外，是否还有第三方进行公开的社会调查与评估？（4）医院是如何使用病人满意度的数据的？查看相关资料。（5）如果病人第一次来医院看病，病人可以通过哪些方式了解他们所需的服务途径？医院采取哪些措施将病人所需的内容进行告知？可以结合现场查看的结果。（6）病人若有问题、意见需要投诉、提意见的话，医院是否有提供投诉信箱或院领导接待日？答：1.开展满意度调查，整理患者的意见建议，反馈给相应部门进行整改，通过持续改进提高病人满意度。2.住院病人、出院病人、门诊病人、急诊病人、ICU病人等，包括对诊疗医院环境、诊疗过程、医护人员态度、技术等方面。3.有第三方进行公开的社会调查与评估。4.出院患者第三方满意度结果计入全院病室的绩效考核，每月排名前五会发放现金激励；其余所有结果会反馈到相关临床科室及门诊办，帮助其进行满意度分析和服务质量改进。5.医院网站——就诊指南、门诊通知等，咨询电话（0731-84327196）；医院宣传：门诊派班表公告栏、门诊宣传板、就诊流程图、出诊专家介绍、出诊动态；宣传小单张；广播；电子显示屏。6.有。提供投诉信箱或院领导接待日。30.查看员工档案，看相关的内容是否完整，查看员工档案中医生、护士、技术人员是否包括相关的证书、上岗证，以及相关证书的有效性。答：人力资源部实地查看。31.如何给员工提供岗前培训？由谁负责提供？答：每年新进员工的岗前培训主要分两大块，第一块是全体新进员工参加的综合培训，时间2-3天，由人力资源部培训办公室负责；第二大块是根据专业分组培训，分为3组：工勤管理组，1周左右，由党办负责；医技组，2两周左右，由医务部负责；护理组，1个月左右，由护理部负责。32.新员工必须在多少时间内完成全院性岗前培训？答：管理医疗医技人员一周内，护理人员一月内。33.如何评估员工继续教育的需求？如何培训I？由谁提供培训？答：1.评估员工继续教育的需求主要从以下三方面：政府要求、医院发展需要和问卷调查。2.培训的实施包括：科室实施的培训、医院层面的培训，外出短期培训班，外出（国内、外）进修。3.人力资源部培训办公室负责全院职工的继续教育，具体培训的提供者或实施者为：科室高年资的老师，医院邀请的授课老师、专家，各种学术组织和国内、外进修的医院。34.医