基层慢病健康管理适宜技术

老年人健康和慢病管理宕昌县疾病预防控制中心杨章宏基层健康和慢病管理内容第一部分健康管理概念2016年膳食宝塔非药物治疗的内容和目标第二部分老年人健康管理高血压健康管理糖尿病健康管理考核中发现问题信息收集(1)风险评估（2）干预计划(3)动态跟踪(4)健康信息资料管理采取健康保健预防及改善行动效果评价什么是健康管理？3健康管理是通过健康监测、评估、危险行为干预和随访服务，指导服务对象维护健康、寻求适当的医疗保健服务的过程，具有提高居民自我保健能力，提升人群健康水平，控制医疗费用支出的作用。全人群全生命周期服务合理膳食适量运动戒烟限酒心理健康贵在坚持知识行动决定健康医学营养治疗：学指南看宝塔用餐盘1600-2400kcal吃得杂（每天12种以上，每周25种以上），总量控制吃新鲜天然的植物性食物《中国居民膳食指南（2016）》核心条目1食物多样，谷类为主2吃动平衡，健康体重3多吃蔬果，奶类、大豆1适量吃鱼禽蛋瘦肉5少盐少油，控糖限酒6杜绝浪费，兴新食尚14查找能量需要量人群2013男女轻*中*重*轻*中*重*0岁～90**90**0.5岁～80**80**1岁～9008002岁～110010003岁～125012004岁～130012505岁～140013006岁～1,4001,6001,8001,2501,4501,6507岁～1,5001,7001,9001,3501,5501,7508岁～1,6501,8502,1001,4501,7001,9009岁～1,7502,0002,2501,5501,8002,00010岁～1,8002,0502,3001,6501,9002,15011岁～2,0502,3502,6001,8002,0502,30014岁～2,5002,8503,2002,0002,3002,55018岁～2,2502,6003,0001,8002,1002,40050岁～2,1002,4502,8001,7502,0502,35065岁～2,0502,350-1,7001,950-80岁～1,9002,200-1,5001,750-有无运动禁忌症？选择什么项目？多大的运动量适合我？如何运动每次运动多长时间合适？每天都需要运动吗？必要的评估确定运动项目确定运动强度确定运动时长确定运动频率适量运动：因人而异运动治疗运动形式多样：健走，蹲马步，举哑铃等推荐的成人身体活动量每天每小时每周主动性运动，相当于快步走6000步（30-60分钟）。减少久坐时间，每小时动一动至少进行5天中等强度身体活动.戒烟流程戒酒流程拟定减肥计划减重流程健康心理指导——了解背后的故事疫苗接种居民健康管理技术体系-老年人健康管理服务规范一、服务对象：辖区内65岁及以上常住居民。二、服务内容：每年1次健康管理。生活方式和健康状况评估体育锻炼、饮食、包括吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。体格检查体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。辅助检查血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检测。每年1次健康指导告知居民健康体检结果并进行相应干预。老年人健康管理服务流程（2011年）根据评估结果进行分类处理预约：辖区内65岁及以上常住居民1.进行体格检查·询问慢性疾病常见症状·健康状态自评·生活自理能力评估·测量身高、体重、血压等·口腔、视力、听力和活动能力的粗测判断2.辅助检查;检测血常规、尿常规、空腹血糖、心电图、肝功能、肾功能3.询问生活方式和健康状况·吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食·所患疾病·治疗情况·目前用药情况既往确诊高血压或糖尿病等疾病存在危险因素无异常发现纳入相应疾病管理进行有针对性健康教育，定期复查1.告知健康体检结果2.进行健康指导·生活方式·疫苗接种·骨质疏松预防·预防意外伤害3.告知下次健康管理服务时间体检技术规范及其他单项体检结果评估、处理方法192060公斤，162cmBMI=22.9体重（Kg）【身高（米）】2BMIBMI体重过低超重肥胖18.5≥2824.0～27.9腋测法正常值36～37℃，口测法正常值36.3～37.2℃21仪器：身高计或将皮尺固定在墙壁测量单位：厘米精确度：0.1厘米测量身高的仪器22测量身高的五步骤准备：脱去鞋、帽子、外衣（女性要解开发辫）；站姿：站在踏板上，取立正姿势，挺胸收腹，两臂自然下垂；脚与双膝：脚跟靠拢，脚尖分开约60。，双膝并拢挺直；头部：两眼平视正前方，眼眶下缘与耳廓上缘保持在同一水平；松开发髻等。“三点”：脚跟、臀部和两肩胛骨间三个点同时接触立柱；测量前身高计的检查与校正立柱与踏板垂直，靠墙置于平整地面上。立柱与滑测板垂直，滑动自如。仪器检查与校正身高测量中国慢性病及其危险因素监测24测量图和注意事项脱去鞋、帽子、去掉头饰、松开发髻和解开发辫等。站在踏板上，取立正姿势，挺胸收腹。脚跟靠拢，脚尖分开约60。，双膝并拢挺直。两眼平视正前方，眼眶下缘点与外耳门上缘点保持在同一水平（耳眼平面）脚跟、臀部和两肩胛骨间三个点同时接触立柱；手臂自然垂于身体两侧，掌心朝向大腿。读数时，测量者的眼睛与水平压板在同一水平面上。身高测量中国慢性病及其危险因素监测25测量步骤：测量者手持滑侧板轻轻向下滑动，直到底面与颅顶点相接触；经观察，确认姿势正确后，读取滑测板底面立柱上所示数字；读取时，以厘米为单位，记录到小数点后一位；注意：测量者的眼睛与滑测板在同一水平面上。测量步骤身高测量26仪器：电子体重计等单位：千克（公斤）精确度：0.1千克（公斤）仪器体重测量27被测者脱去鞋、帽子及外套，仅穿单层衣服。取出随身携带的物品，如钱包、手机等。打开电子体重秤：用脚尖轻轻地触碰电子体重秤前侧的开关键，打开电子体重秤。等待电子秤显示出[0.0kg]后，在10秒内站上体重秤。被测者平静站于体重秤上，两脚位置左右对称。身体直立，双臂自然下垂，放松于身体两侧，头部直立，双眼平视。待体重秤读数稳定后，记录读数，注意嘱咐被测者保持直立状态。测量步骤体重测量28仪器：腰围尺单位：厘米（公分）精确度：0.1厘米（毫米）仪器腰围测量29清晨空腹；身体直立，腹部放松，双臂自然下垂于身体两侧；双脚合并（两腿均匀负重）；露出腹部皮肤，测量时平缓呼吸，不要收腹或屏气。对受检者的要求腰围测量30测量员立于被测者正前方；以腋中线肋弓下缘和髂嵴连线中点的水平位置为测量点，在双侧测量点做标记；皮尺刻度缘经过两个标记点，测量腰围；测量员目光与皮尺刻度在同一水平面上，记录读数，具体数值精确到0.1厘米；重复测两遍，确保两次测量误差小于2厘米后，记录第二次测量值。测量步骤腰围测量31将测量尺轻轻贴住皮肤，前后应在同一高度；经过双测量点标记处，勿压入软组织；应在被测对象平静呼气时读数；调查对象在被测量时身体应尽量保持静止状态，特别是双臂不能将衣服撩起或去下意识地提裤子，而是应该自然下垂，位于身体两侧，掌心朝向大腿。注意事项腰围测量32图示1：在最底部一根肋骨与髂骨之间的测量部位腰围测量中国慢性病及其危险因素监测33调查者首先说出三件物品名称（如铅笔、卡车、书），然后嘱被调查者立即重复，1分钟以后再嘱被调查者重复该三件物品。如被检查居民无法立即重复或1分钟以后无法完整回忆三件物品的名称为粗筛阳性。需计时工具。“我现在想检查一下您的记忆力。首先我会说三件物品的名称，说完后会要求你立即重复我说过的物品名称，看你能记住哪些。（）。好，现在我们开始，我要说的三件物品是：铅笔、卡车、书。请问我刚才说过的三件物品是什么？（一分钟以后），请问刚才我提到过的三件物品是什么？”确认被调查者明白你的意思要向被检查者本人直接询问，不要让其他人（如家属）干扰检查；老年人容易灰心放弃，应注意适当鼓励。35痴呆的临床表现认知症状神经症状和体征记忆非认知症状精神和行为症状失用失认失语执行功能日常生活能力、工作、社交基础症状伴发痴呆鉴别注意：向被试者直接询问，不要让其他人干扰检查，老人易灰心或放弃，应注意鼓励。我现在要问您一些问题，来检查您的注意力和记忆力，大多数问题很容易。MMSE1、定向力您能告诉我现在我们在哪里？例如哪个省市？您住在什么区（县）？您住在什么街道（乡）？这儿是什么地方？我们现在是在第几楼？今年的年份？现在是什么季节？现在是几月？今天是几号？（±1）今天是星期几？每题1分，共10分2、即刻回忆现在我要说三样东西的名称，在我讲完之后，您重复说一遍。请您记住这三样东西，因为几分钟后要再问您的。皮球国旗树木说出三样东西的名字，每样东西一秒钟“皮球”、“国旗”、“树木”要求病人重复一遍。只允许主试讲一遍，不要求被试按物品次序回答，第一遍有错误先记分，纠正错误直至正确，但最多只能学习5次3、计算力和注意力现在请您用100连续减7，一直计算下去，每减一次请将答案（得数）告诉我，现在可以开始93——86——79——72——65——记录答每次的差数是7计1分，若前次错了，但下一个答案是对的，计1分。同时检测被试注意力，不要重复被试答案，不能用笔算4、延迟回忆现在告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？皮球国旗树木每回答正确一个记1分5、命名拿出手表，问这叫什么？手表拿出铅笔，问这叫什么？铅笔6、复述现在我要说一句话，请您跟着我清楚地重复一遍。四十四只石狮子错误＝0正确＝1要求病人跟着你重复一句话。只许说一遍，所以要求咬字清楚。7、语言理解请您读出来再照着所写的去做闭上您的眼睛出示卡片错误=0正确=18、语言、失用现在给您一张纸。请您用右手拿这张纸.再将纸对折.然后将纸放在您的腿上用右手拿纸将纸对折放在腿上不要重复说明或示范。当按正确的顺序做时，每个动作才算正确。每个正确的动作记1分。9、语言表达请你写一句完整的句子。句子必须有主语、动词、有意义。—————————记下此叙述句子的全文。10、结构模仿—视空间觉这是一张图，（出示卡片）请您在空格中照样把它准确的画出来。•评分：五边形要有5个边和5个清楚的角。两个五边形交叉处形成菱形。错误=0正确=1简易智力状态检查量表调查前要做好解释工作要注意收集被调查者的受教育程度可疑痴呆的判断标准：文盲（未受教育）≤17分；小学程度（受教育年限≤6年）≤20分；中学（包括中专）程度≤22分；大学（包括大专）程度≤23分。粗筛阳性可疑痴呆转上级医院神经科诊治继续观察，预约三个月以后重复MMSE检查否是48老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。可疑抑郁状态患者处理流程粗筛老年抑郁评分阳性加强心理健康教育，每3个月电话随访，必要时重复抑郁评分转上级医院内科或神经/心理科处理＜15分≥15分50老年抑郁量表(GDS)：在每题后[]内答“是”或“否1、[]你对生活基本上满意吗?2、[]你是否已放弃了许多活动与兴趣?3、[]你是否觉得生活空虚?4、[]你是否感到厌倦?5、[]你觉得未来有希望吗?6、[]你是否因为脑子里一些想法摆脱不掉而烦恼?7、[]你是否大部分时间精力充沛?8、[]你是否害怕会有不幸的事落到你头上?9、[]你是否大部分时间感到幸福?10、[]你是否常感到孤立无援?11、[]你是否经常坐立不安，心烦意乱?12、[]你是否愿意呆在家里而不愿去做些新鲜事?13、[]你是否常常担心将来?14、[]你是否觉得记忆力比以前差?15、[]你觉得现在活着很惬意吗?16、[]你是否常感到心情沉重、郁闷?17、[]你是否