最新人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年第二版)

SKLRespirDis1/52人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第二版）卫生计生委“人感染H7N9禽流感诊疗方案”撰写组（2013年4月10日）SKLRespirDis2/52H7N9禽流感的诊疗H7N9型禽流感是一种新型禽流感，于2013年3月底在上海和安徽两地率先发现世界卫生组织4月1日在瑞士日内瓦通报，中国出现3例人感染H7N9禽流感确诊病例。该组织称将与中国政府部门保持联系，及时公布疫情发展的最新情况。SKLRespirDis3/52H7N9禽流感的诊疗截止4月10日15时：全国33例：全国有33人感染H7N9禽流感其中9人死亡上海15例：确诊15例，5例死亡浙江6例：死亡2例安徽2例：3月31日通报1例人死亡江苏10例：10例，死亡1例SKLRespirDis4/52H7N9禽流感的诊疗国家禽流感参考实验室农副产品批发市场鸽子样品中检测到H7N9禽流感病毒。农业部决定将动物感染H7N9禽流感病毒暂时纳入一类动物疫病管理SKLRespirDis5/52H7N9禽流感的诊疗病原学正粘病毒科甲型流感病毒属内部基因来自于H9N2禽流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。SKLRespirDis6/52H7N9禽流感的诊疗病原学对热敏感，对低温抵抗力较强。65℃加热30分钟或煮沸(100℃)2分钟以上可灭活。在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。SKLRespirDis7/52正粘病毒科甲型流感病毒属PB2PB1HANPNAMPNSPA一个新的重配禽源性病毒：6个内部片段来源于H9N2新型传染病，人类无抵抗性SKLRespirDis8/52H7N9禽流感的诊疗传染源第一版：目前尚不明确，根据以往经验及本次病例流行病学调查，推测可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物。第二版：目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。现尚无人际传播的确切证据。SKLRespirDis9/52H7N9禽流感的诊疗传播途径经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也可被感染。现尚无人与人之间传播的确切证据。SKLRespirDis10/52H7N9禽流感的诊疗高危人群中国国家卫生和计划生育委员会认为，现阶段高危人群主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，以及在发病前1周内接触过禽类者。易感人群目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感。现有确诊病例均为成人。病毒不携带猪和人的基因，人传人效率非常低男性多，吸烟的男性多SKLRespirDis11/5210例患者情况SKLRespirDis12/52H7N9禽流感的诊疗潜伏期：一般为7天以内。发病症状：发热、咳嗽等急性呼吸道感染症状，尤其是会出现高热、呼吸困难。33例确诊病例主要表现：患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。SKLRespirDis13/52H7N9禽流感的诊疗临床表现根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。一般表现（第一版）患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。SKLRespirDis14/52H7N9禽流感的诊疗(二)实验室检查。1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。SKLRespirDis15/52H7N9禽流感的诊疗3.病原学及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。（1）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。（2）核酸检测。对患者呼吸道标本采用realtimePCR（或RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸。（3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。（4）动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。SKLRespirDis16/52H7N9禽流感的诊疗(三)胸部影像学检查发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。SKLRespirDis17/52SKLRespirDis18/52SKLRespirDis19/52SKLRespirDis20/52SKLRespirDis21/52SKLRespirDis22/52SKLRespirDis23/52SKLRespirDis24/52SKLRespirDis25/52SKLRespirDis26/52SKLRespirDis27/52SKLRespirDis28/52SKLRespirDis29/52H7N9禽流感的诊疗预后人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。SKLRespirDis30/52H7N9禽流感的诊疗诊断1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。2.诊断标准。(1)疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史。(2)确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。SKLRespirDis31/52H7N9禽流感的诊疗鉴别诊断应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感(含甲型H1N1流感)、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。SKLRespirDis32/52H7N9禽流感的诊疗治疗(一)对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。(二)对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。(三)抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。SKLRespirDis33/52H7N9禽流感的诊疗1.抗病毒药物使用原则。（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。（2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。重点在以下人群中使用：①人感染H7N9禽流感病例；②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；D.其他不明原因肺炎病例。（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用。SKLRespirDis34/52H7N9禽流感的诊疗1.神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦(Oseltamivir)奥司他韦成人剂量75mg每日两次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。重症者剂量可加倍，疗程5-7天。扎那米韦(Zanamivir)，成人剂量10mg，每日两次吸入。SKLRespirDis35/522013年4月，因卫生部发布称H7N9病毒对达菲敏感，因此初步确定为使用达菲的抗病毒治疗。SKLRespirDis36/52H7N9禽流感的诊疗帕拉米韦一种新的强效神经氨酸酶抑制剂，对HXNX型流感病毒均有效，对新发的H7N9人禽流感患者具有显著的治疗作用。在疗效上优于磷酸奥司他韦(达菲)SKLRespirDis37/52H7N9禽流感的诊疗2.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)耐药，不建议单独使用。SKLRespirDis38/52H7N9禽流感的诊疗中医药治疗1.疫毒犯肺，肺失宣降症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。治法：清热宣肺参考处方：桑叶金银花连翘炒杏仁生石膏知母芦根青蒿黄芩生甘草水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服一次。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、清开灵注射液。SKLRespirDis39/52H7N9禽流感的诊疗2.疫毒壅肺，内闭外脱症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，四末不温，冷汗淋漓，躁扰不安，甚则神昏谵语。治法：清肺解毒，扶正固脱参考处方：炙麻黄炒杏仁生石膏知母鱼腥草黄芩炒栀子虎杖山萸肉太子参水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服或鼻饲一次。中成药：可选择参麦注射液、生脉注射液。SKLRespirDis40/52H7N9禽流感的诊疗加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用SKLRespirDis41/52H7N9禽流感的诊疗重症患者的治疗。重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。1.呼吸功能支持：(1)机械通气：①无创正压通气②有创正压通气(2)体外膜氧合(ECMO)(3)其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。2.其他治疗：在呼吸功能支持治疗的同时，应重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。SKLRespirDis42/52发烧（流感样症状），肺炎流行病学接触史与禽接触史（死禽、野禽、家禽市场、宰杀）在禽流感疫（地）区一周内到过疫点实验室从事有关禽流感病毒研究抗生素经验治疗奥司他韦（75mgqid）排除或确诊(+)继续治疗(-)继续治疗隔离观察48hr呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（禽流感病毒亚型特异抗原、核酸）（－）（＋）“流行区”重症肺炎+WBC正常或降低SKLRespirDis43/52H7N9禽流感的诊疗政府措施网络直报制度H7N9禽流感是一个全新的亚型，在全球尚属首次发现，该病种不属于原来的法定传染病，但国家已经将其纳入报告系统，实行网络直报制度，一旦出现将随时报告。SKLRespirDis44/523月30日，国家卫计委组织专家，依据病例的临床表现、实验室检测和流行病学调查结果，诊断为人感染H7N9禽流感确诊病例。H7N9禽流感的诊疗SKLRespirDis45/52H7N9禽流感的诊疗开展医务人员培训和预检分诊工作，对密切接触者进行医学观察，对相关疫点进行终末消毒，并储备必要的药品、器械，做好病例救治准备工作。SKLRespirDis46/52H7N9禽流感的诊疗国家卫生和计划生育委员会将继续密切关注疫情进展，根据疫情形势及时采取有效措施，切实保障公众健康。上述病