继发性甲旁亢PPT新

CKD-MBD的诊治进展北仑区人民医院肾内科夏敏主要内容一、流行病学调查二、发病机制三、相关诊断标准四、临床表现五、治疗进展GFR40ml/min钙磷开始出现异常GFR60ml/min60%PTH升高,12%在GFR80ml/min出现PTH增高.GFR30ml/min60%1,25维生素D降低，13%在GFR80ml/min1,25vitD降低CKD患者矿物骨代谢异常流行病学153个中心1814例横断面研究LevinA,etalKidneyInt2007;71:31-38异常矿物质代谢影响透析患者预后DOPPS研究，共纳入17236例血透患者。结果显示：高血钙和高血磷的发生率分别高达50%和52%，随着血钙和血磷浓度上升，患者死亡风险越来越高。EricW.Young,etal.KidneyInternational,2005,67(3):1179–1187高血磷和高血钙增加心血管疾病发生的风险n=14829USRDS：钙磷紊乱增加致死性和非致死性心血管事件发生SlininYetal.JAmSocNephrol.2005Jun;16(6):1788-93.主要内容一、流行病学调查二、发病机制三、相关诊断标准四、临床表现五、治疗进展发病机制1、低钙血症甲状旁腺代偿性增生高分泌状态钙离子（钙敏感受体的内源性受体）甲状旁腺细胞上的CaSR启动细胞内信号传导抑制PTH分泌负调节PTH基因转录高磷血症肾1a-羟化酶肾组织本身破坏1、25（OH）2D3生成障碍抑制肠钙吸收血钙降低PTH升高抑制2.1,25(OH)2D3直接作用间接作用•对PTH基因转录的抑制减弱•甲状旁腺细胞VDR水平•促进甲状旁腺细胞增生•增加PTH分泌的钙调定点•降低肠道钙的吸收•骨骼对PTH的释钙作用拮抗PTH低钙血症继发性甲旁亢3.尿P排泄下降活性维生素D水平下降CKD晚期磷重吸收减少血磷下降PTH升高—IsakovaI,Gunerrez.OM,WolfM.Ablueprintforrandomrize,trials,targetingphosphorusmetabolism.inchronic.kidneydisease.kidney最新研究：FGF23CKD早期其他发病机制•骨骼对PTH抵抗•钙调节PTH分泌异常•甲状旁腺自主性增生•降钙素作用•代谢性酸中毒•细胞因子和生长因子主要内容一、流行病学调查二、发病机制三、相关诊断标准四、临床表现五、治疗进展诊断标准CKD病史;GFR60ml/min低钙、高磷血症，血清iPTH和AKP增高骨骼X线改变(骨膜下侵蚀，纤维性骨炎)超声波检查示甲状旁腺增大，最低检测限为0.4×0.4×0.2cm(0.008cm3)CKDStage3CKDStage4CKDStage5(ondialysis)P(mg/dL)2.7-4.62.7-4.63.5-5.5*(1.13-1.78mmol/L）Ca(mg/dL)“Normal”“Normal”8.4-9.5，(2.10-2.38mmol/L)；Hypercalcemia=10.2(2.55mmol/L）CaXP55mg2/dL2IntactPTH(pg/mL)35-7070-110150-300*K/DOQIClinicalPracticeGuidelinesonBoneMetabolismandDiseaseinChronicKidneyDisease（2003）KDIGOClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosis,Evaluation,Prevention,andTreatmentofChronicKidneyDisease–MineralandBoneDisorder(CKD–MBD)--2009主要内容一、流行病学调查二、发病机制三、相关诊断标准四、临床表现五、治疗进展临床表现（一）1、骨骼—骨皮质的减少、长度缩短临床表现（二）2、加重钙、磷代谢异常：转移性钙化：软组织、血管、脏器异位钙化、皮肤坏死临床表现（三）3、其他表现：严重皮肤搔痒严重贫血神经系统损害心血管损害我科患者实例42岁，中年男性，因“头痛5年，血透4年，右足皮肤破溃8月”入院。发病前无痛风病史，近2年才出现各关节肿痛。入院诊断：慢性肾小球肾炎，CKD-5期，肾性贫血，肾性高血压，维持性血透临床表现X线病理关节周围软组织钙盐沉积主要内容一、流行病学调查二、发病机制三、相关诊断标准四、临床危害五、治疗进展治疗措施内科治疗—控制血磷—保持正常血钙—补充活性VitD介入治疗手术治疗随CKD进展，血磷水平逐渐升高26CraverL,etal.NephrolDialTransplan.2007;22(4):1171-1176.*P＜0.05CKD3vsCKD4;**P＜0.05CKD4vsCKD53.03.54.04.55.05.5血磷平均浓度(mg/dL)CKD1期CKD2期CKD3期CKD4期CKD5期***血磷水平从CKD3期开始呈进行性上升，4、5期显著升高未校正病例混合校正多变量校正301.01.21.41.6死亡相对风险(95%CI)0.83–4血磷浓度(mg/dL)1.82.02.24–55–66–77–88–9900.51.01.52.02.53.02.52.5–33–3.53.5–44–4.54.5–5≥5.0血磷浓度(mg/dL)血液透析患者1CKD患者2血磷异常导致死亡率增加校正的死亡相对风险(95%CI)1.BlockGAetal.JAmSocNephrol2004;15:2208-18.2.KestenbaumBetal.JAmSocNephrol2005;16:520-8.高磷血症的危害血磷水平每升高1mg/dl,CKD患者死亡风险升高18%持续控制血磷可降低死亡率1.AdaptedfromDaneseMDetal.ClinJAmSocNephrol2008;3:1423–9≤1(56%)2(20%)3(14%)4(10%)血透治疗第一年内四个季度患者比例（%）0.501.001.251.501.752.00相对风险0.751.341.201.121.001.161.151.001.001.621.481.411.00≤1(33%)2(18%)3(22%)4(27%)≤1(45%)2(19%)3(19%)4(17%)甲状旁腺素钙磷死亡率下降38%CKD期KDIGO(2009)1(4.1章)KDOQI(2003)2(指南3)专家意见33建议维持正常范围2.5–4.5mg/dL(0.81–1.45mmol/L)3.5–5.5mg/dL(0.87–1.49mmol/L)保持良好的营养和使用药物干预可使血磷降到正常值范围。CKD5期患者，目前的干预手段很难将其降到理想水平（3.5–4.5mg/dL(1.13–1.45mmol/L)。还应考虑患者治疗成本和经济负担。452.7–4.6mg/dL(1.13–1.78mmol/L)5D建议尽量接近正常值范围2.5–4.5mg/dL(0.81–1.45mmol/L)1.CKD-MBDWorkGroup.KidneyInt2009;76(Suppl):1-130.2.EknoyanGetal.AmJKidneyDis2003:42(Suppl3):S1-201.3.LondonGetal.ClinNephrol2010;74:423-32.KDIGO指南对血磷值的修订KDIGOCKD-MBDWorkGroup.KidneyInt.2009;76(suppl3):S1-S130.NotforPromotionalUse-NotforDistribution高磷血症的治疗策略透析药物使用磷结合剂减少食物中磷的吸收低磷饮食，减少饮食磷的摄入通过透析降低血磷食物血磷磷结合剂的进展20世纪70年代20世纪80年代20世纪90年代21世纪含铝磷结合剂：氢氧化铝碳酸铝非钙非铝磷结合剂：司维拉姆含钙磷结合剂：碳酸钙，醋酸钙非钙非铝非树脂类磷结合剂：碳酸镧磷结合剂演变历程1-41.HutchisonAJ.Oralphosphatebinders.KidneyInt2009;75:906–914;2.BellinghieriG,etal.ExpertOpinEmergDrugs2007;12:355–365;3.SpiegelM.SeminDial2007;20:333336;4.BrancaccioD,CozzolinoM.KidneyInt2007;71:190-192.碳酸镧长期治疗疗效持久稳定（3年研究）•碳酸镧治疗3年，可使69%的患者血磷水平达标33血磷水平均值（mmol/L）6个月对照研究(n=533)6个月延长研究(n=333)2年延长研究(n=112)K/DOQI指南推荐血磷达标值＜1.78mmol/LHutchisonAJ,etal.NephronClinPract.2006;102:c61-c71.周该研究为一项多中心、随机对照研究，共入组800例血磷浓度＞1.80mmol/L(5.58mg/dl)的透析患者，分别给予口服碳酸镧（375-3000mg/天，n=533）或碳酸钙（1500-9000mg/天，n=267）治疗6个月，随后碳酸镧组（n=333）和碳酸钙组（n=185）均接受碳酸镧继续治疗6个月，对161例患者再随访2年（从入组开始即接受碳酸镧患者112例）。主要观察血磷的变化情况。碳酸镧改善65岁以上老年患者的生存率Therewasnosignificantdifferenceinmortalitybetweengroupsintheoverallstudypopulation(HR=0.86;95%CI:0.68–1.08;p=0.18)HR=0.68(95%CI:0.46–0.99)Log-rankp=0.041.WilsonRetal.CurrMedResOpin2009;25(12):3021-82-yearmortalityLanthanumcarbonate(n=163)27.0%Standardtherapy(n=173)39.3%Post-hocanalysisofsurvivalfromarandomisedcontrolledtrialoflanthanumcarbonateversusstandardtherapyin1354haemodialysispatients:subgroupofpatientsaged65years(n=336)53020406080100015120225103060120血磷水平(%透前水平)Dialysis(currentpractice)MucsiIetal.KidneyInt.1998;53:1399-1404.MucsiI,HerczG.NephrolDialTransplant.1998;13:2457-2460.常规HD不能有效控制血磷水平N=8++++时间点*(分)Post-dialysis透析患者尽管饮食控制,但大多数发生高血磷透析方法改进促进P的清除•HFHDF对P的清除优于HD•用加大面积，较大流量，加大超滤系数的透析器，对磷的清除优于HD•无醋酸盐生物滤过，对磷的清除优于HD。因醋酸盐可引起磷向细胞内转移，使磷沉积于组织内，不利于磷的透析清除;而用无醋酸盐的透析液做滤过，避免这一弊端，有利于磷的清除。临床研究治疗措施内科治疗—控制血磷—保持正常血钙—补充活性VitD超声介入治疗手术治疗保持正常血钙治疗指征：1、血钙2.10mmol/L，出现下列一种情况：—低钙血症临床表现—PTH超过目标范围2、CKD5期患者血钙2.55mmol/L，应调整治疗措施。治疗措施内科治疗—控制血磷—保持正常血钙—补充活性VitD超声介入治疗手术治疗活性维生素D（罗盖全）化学结构带来的优势罗盖全无须肝肾羟化激活，是活性最高的维生素D1,25(OH)2D31,25(OH)2D