血管外科常用抗凝药物

2020/4/191血管外科常用抗凝药物2020/4/192华法林warfarin2020/4/193华法林-作用机理本品体外无效，体内需待已合成的凝血因子耗竭后才能发挥作用，故用药早期与肝素并用2020/4/194房颤治疗和预防深静脉血栓预防心脏瓣膜置换术后栓塞心梗预防肺栓塞（还用于心脏搭桥、先天性抗凝血酶III、蛋白C或S缺乏；预防高危、不动病人如老年矫形外科术后栓塞）治疗用途2020/4/195药动学-吸收口服后吸收迅速，Tmax0.3～4h，72～96h抗凝作用起效最大，抗血栓形成则需6d起效华法令口服后90min血浆水平达高峰，半衰期35-45h，作用时间可长达4-5天停药后抗凝作用仍持续4～5d，因与Vk依赖性凝血因子II、VII、IX和X的再合成相关2020/4/196治疗和预防深静脉血栓包括与DVT相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤发展成DVT/PE预防已形成的栓塞的播散对没栓塞危险因子的病人，治疗期可少于3m对初次DVT建议用华法林3～6m，复发的可更长些治疗时：先iv肝素→稳定后→始重叠po华法林→两药重叠数天使华法林真正起效→一旦PT值稳定在对照值的1.3～1.5倍(INR2～3)则停肝素治疗时间须参照病人情况变化如发生栓塞的数量、情况、用药的效益风险比定2020/4/197抗凝治疗指南－明确诊断后－肝素小壶给肝素80u/kg，并维持iv输注18u/kg6h时查APTT，应使APTT保持在治疗所需范围内每日查血小板数于d1开始重叠华法林5mg，并按INR调整剂量至少在合并用药4～5d后或连续2dINR2.0时停肝素用华法林抗凝至少3m，INR保持在2.0～3.02020/4/198抗凝治疗指南－明确诊断后－低分子肝素每12h皮下给LMWH1mg/kg，或每24h皮下给LMWH1.5mg/kg于d1开始重叠华法林5mg，并按INR调整剂量在3~5日间考虑查血小板数至少在合并用药4～5d后或连续2dINR2.0时停LMWH用华法林抗凝至少3m，INR保持在2.0～3.02020/4/199泌尿生殖系统和胃肠道损伤、肝病、脑血管意外、手术、创伤、恶性高血压、视网膜病食道静脉曲张先兆流产、子痫、子痫前期、孕早期近期脑、眼或脊髓手术、创伤动脉瘤脊柱穿刺、近期腰麻感染性心内膜炎或急性心包炎、心包渗出先天性凝血因子缺乏（血友病）或获得性凝血因子缺乏（肝病、阻塞性黄疸）血小板减少、恶液质缺乏化验条件或无人监管的老人、精神病、酗酒者或不合作的病人禁忌证2020/4/1910副作用主要是出血，最常见鼻忸、牙龈出血、咯血、皮肤瘀斑、青肿碰伤、血尿、经血过多、便血、伤口及溃疡处出血不易停等，严重头痛据报告，出血的可能性为2%～48%2020/4/1911合用可能增强抗凝作用的药物－1因与血浆蛋白竞争结合，使游离华法林增加的药物如阿司匹林、水合氯醛、磺胺类药、非甾体抗炎药对乙酰氨基酚、吲哚美辛等2020/4/1912合用可能增强抗凝作用的药物－2抑制肝微粒体酶，或竞争P450酶减少华法林代谢的药物甲硝唑、西咪替丁、雷尼替丁、三环类抗抑郁药；大环内酯类抗生素阿奇霉素、克拉霉素、红霉素；氯霉素、多西环素、抗真菌药酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、咪康唑；奥美拉唑;抗心律失常药如胺碘酮、奎尼丁、普罗帕酮；抗病毒药地拉韦啶、沙奎那韦、左旋咪唑；抗肿瘤药如环磷酰胺、异环磷酰胺、甲氨蝶啉、5-FU、阿霉素等2020/4/1913合用可能增强抗凝作用的药物－3抑制血小板功能、减少凝血因子合成、促进抗凝剂与受体亲和的药物，如大剂量阿司匹林、水杨酸类；头孢替坦、头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮＋舒巴坦、头孢唑啉或拉氧头孢等头孢类抗生素；达那唑、睾酮、甲睾酮、司坦唑醇、替勃龙、氟他胺；甲状腺素、奎宁等2020/4/1914合用可能增强抗凝作用的药物－4存在相加作用的药物如肝素、低分子肝素、噻氯匹定、比伐卢定、链激酶、尿激酶、阿昔单抗、阿替普酶、阿加曲班2020/4/1915合用可能降低抗凝作用的药物与降低口服药物吸收的药物合用，如硫糖铝产生拮抗作用的如维生素K增加凝血因子合成而降效的：免疫抑制剂如硫唑嘌呤、巯嘌呤为酶诱导剂而加速华法林代谢的利福平、抗肿瘤药－氨鲁米特、米托坦、波生坦；卡马西平等机理不详的：口服避孕药和雌激素、灰黄霉素、抗病毒药利托那韦、螺内酯、环孢素、苯巴比妥、司可巴比妥、氯丙嗪、柳氮磺吡啶2020/4/1916药物－食物相互作用含VK量高的食物或可能促进小肠吸收VK的食物－会拮抗华法林的抗凝作用建议不要有大量的饮食变化，特别是含VK高的食物应避免或注意监测INR机理是改变吸收，直接拮抗华法林2020/4/1917155胡萝卜番茄89大白菜22蒜苗178绿菜花30鲜榨菜196茴香30青椒236油菜30黄瓜338菠菜36架豆436韭菜37萝卜40芹菜（茎）37花椰菜493芹菜（叶）46大葱528香菜66甘蓝587绿苋菜VK1含量(ug/100g新鲜样品)蔬菜名称VK1含量(ug/100g新鲜样品)蔬菜名称2020/4/1918临床应用监测参数PT开始时每天测，然后根据治疗效应监测，每周或每月测定INR＝（PTpatient/PTcontrol）ISI＝PTRISI其中ISI－国际敏感指数PTR－凝血酶原时间比值2020/4/1919病人不能正确使用华法林的影响因素不精确的化验室监测无法用INR值正确评价因药－药、药－食相互作用对抗凝效果产生影响营养状况和/或饮食VK摄入发生改变对华法林受体位点敏感性发生改变（遗传）给药方法改变或病人顺应性不好产品性状不好或使用不同厂家的产品JosephTDetal.Pharmacotherapy3rded:4142020/4/1920警告!重要的是要监测用药情况，特别是在剂量改变时、或增加、停止或改变自己的任何用药时一定要告诉医生，包括处方药、非处方药和天然药2020/4/1921病人须知－1华法林作用－控制血栓块形成或变大－属于抗凝剂（让血变稀）对本品过敏者勿服。孕妇或准备怀孕者勿用如何服用和储存－医生会告诉你吃多少，怎么吃－可与食物同服或不同服－室温储存，避热、光、湿气－避免儿童接触想着去医院监测PT/INR不要随意换厂牌、产品2020/4/1922如漏服一剂－及时补服漏服的药－但如忘记，则千万别在第二天补服－不可在同一时间服用两剂应注意避免的药物和食物－许多药物会改变华法林的作用，给你的医生一张单子，上列你现所用各药。在用药前咨询医生或药师，包括非处方药、草药，如阿司匹林或含阿司匹林的感冒药、止痛药－避免大量饮酒－不要随意改变饮食，尝试着每天吃含同样量VK的食物（如绿叶蔬菜生菜、菠菜、绿菜花或肝）病人须知－22020/4/1923不建议用阿司匹林预防血栓，因有其它更有效的药物DVT和PE的病人应该用低分子肝素或普通肝素静脉皮下给药，LMWH使用更为方便肝素或LMWH与口服抗凝剂至少应重叠4～5d口服抗凝剂在达到目标INR后至少要用3m不能耐受口服抗凝剂的用肝素或LMWH特发性静脉栓塞第一次发作一般至少要连续用药6m，再次发作或同时存在其它危险因素的治疗要连续12m或更长。对伴有如C蛋白缺乏等病的用药时间不定2020/4/1924华法林治疗总原则在无凝血酶原测定的条件下，切不可滥用不同患者对本品反应不一，用量须个体化依据PT/INR而调整用量预防高危术后静脉血栓形成：INR1.5~2.5；治疗静脉血栓形成：INR2.0~2.5；心瓣膜置换术：INR2.0~3.62020/4/1925肝素heparin2020/4/1926高度硫酸化的葡糖胺聚糖，MW3000～30000来源于动物组织如肺、肝和小肠肥大细胞用来抗凝和抗血栓临床有效预防和治疗栓塞，保持导管通畅2020/4/1927用法剂量：1mg=100U大剂量：活动的深静脉血栓、肺栓塞，负荷量5000-10000U，维持量500-600U/kg，24h；血透时：首剂50-80U/kg透析前10min静注，以后500-1000U/h。疗程：不宜过长，预防用：5-7天，治疗用：7-10天，长期抗凝宜过渡到口服抗凝药，血透用：透析结束前30min停药。2020/4/1928禁忌过敏者、活动性出血期、恶液质、血友病或其他血液疾患、无法进行凝血试验的病人血管系统有损伤者（胃肠道溃疡）、高血压（舒张压大于105mmHg）、视网膜病、脑出血、玻璃体漏出2020/4/1929不良反应DIC、出血，主要位点在肠道、皮肤和生殖泌尿道，出血发生率为1.5%～20%（尽管常规发生率报告为5%～10%）停药可减少出血，紧急情况可用新鲜全血或新鲜冻血浆对抗（提供凝血因子）静注1％硫酸鱼精蛋白中和2020/4/1930药物－药物相互作用-1前列地尔-出血危险↑阿司匹林-出血危险↑，抑制血小板功能华法林-相加作用2020/4/1931药物－药物相互作用-2头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮＋舒巴坦、拉氧头孢-出血危险↑，抑制PLT功能，减少凝血因子合成右旋糖酐70，减低红细胞黏度，出血危险↑硝酸甘油-降低抗凝效果，临床可能需增加肝素量或调大肝素滴注速度2020/4/1932临床应用监测参数APTT是比监测血肝素水平更直接和简便的指标，维持于正常的1.5-2.5倍2020/4/1933病人需知-1肝素注射剂用来预防术前或术后血栓，治疗某些血管、心脏和肺部疾患过敏者、有出血疾患或正在出血的勿用如何用药：听大夫的。如何存药：远离儿童，室温、避热避光，勿冷冻，勿用过期药要定期监测，要告知别人你在用肝素按时用药，如有漏用应向医生咨询2020/4/1934病人需知-2事先向医生或药师咨询。避免用阿司匹林或含阿司匹林的制剂，如同服其它抗凝药或抗血小板药一定要让医生知道警告－如有下列情况要告诉医生孕妇或哺乳期、或用宫内避孕器如有胃溃疡、糖尿病、肾病或肝病近期如有手术、放疗或将生育副作用－如有下列问题，请告诉医生喘息或呼吸不畅；皮疹、痒或荨麻疹；面部、唇或舌头肿；尿或便中有血；黑色柏油便；红色或咖啡样呕吐物；不明原因的鼻出血；脱发2020/4/1935采用LMWH或普通肝素的治疗应至少连续5d（大面积PE或严重的髂股栓塞要10d），然后与po抗凝药重叠4～5d口服抗凝药至少应用3m，调整INR在2～3，不耐受口服者可用LMWH或普通肝素第一次发生髂股栓塞的治疗至少要6m；复发的或高危因素者（如癌症等）要用12m或更长；系统性腓静脉栓塞治疗6～12w2020/4/1936低分子肝素LMWH2020/4/1937优点所引起的出血并发症少，一般无需监测抗凝活性2020/4/1938克塞门诊DVT病人(无PE)为1mg/kg，q12sc。急性DVT住院者可同量或1.5mg/kgqd给并尽快重叠华法林。平均治疗7d,INR到即可停肝素一般持续到DVT风险消失，平均膝关节置换术后7～10d，如无不良后遗症可到14d对癌症患者术后给4周比给1周静脉栓塞的发生率分别是4.8%和12.0%（后3周为空白）2020/4/1939速避林根据体重不同皮下给药是安全和有效的under50kg2050IU51to80kg3075IU81to100kg4100IUover100kg6150IU治疗DVT建议皮下剂量为450ICU/kg/d，分两次给，临床证明有效治疗常持续至少10天。也有人认为qd给药比bid给更好2020/4/1940抗血小板药抑制血小板代谢：阿司匹林、潘生丁等；干扰ADP介导血小板活化：噻氯匹定（抵克力得）、氯吡格雷（波力维）；血小板GpⅡb/Ⅲa受体阻断药：阿昔单抗2020/4/1941阿斯匹林作用：抑制环氧化酶→PGG2、TXA2合成受抑，阻止血小板聚集和释放反应。适应症：预防血栓形成和栓塞性疾病。用法：成人1mg/kg/d即可，325mg/d用于急性心梗、不稳定心绞痛、脑血栓等。副作用：长期服用对消化道有刺激性，严重可致消化道出血，溃疡病者慎用。2020/4/1942噻氯匹定、氯吡格雷作用：不可逆抑制ADP诱导的血小板聚集，对胶原、花生四烯酸引起的血小板聚集也有一定程度抑制作用，还可抑制血小板粘附。适应症