呼吸衰竭患者的护理查房

一例呼吸衰竭患者的护理查房查房目的提高年轻护士的护理评估能力规范肺部听诊的方法全科护士掌握呼吸衰竭病情观察要点概念呼吸衰竭（respiratoryfailure)是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。病因气道阻塞性病变肺血管病变神经肌肉病变肺组织病变胸廓与胸膜病变病因I型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常II型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg按血气分析分型临床表现（症状）（1）呼吸困难最早最突出的表现（2）发绀缺氧的典型表现（3）精神神经症状（4）循环系统症状（5）消化和泌尿系统症状口唇及指甲发绀轻度缺氧注意力分散、智力或定向力减退缺氧加重烦躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，甚至谵妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌颤、间歇抽搐、嗜睡及昏迷等，这种由缺氧和CO2潴留导致的神经精神障碍症候群，称肺性脑病）精神神经症状循环系统症状CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗及血压升高；多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心律失常，甚至心脏骤停；因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛消化和泌尿系统症状严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害症状，少数出现休克及DIC等。临床表现（体征）外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿。血压早期升高，后期下降；心率多数增快。部分病人可见视乳头水肿、瞳孔缩小，腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等。球结膜充血水肿治疗原则保持呼吸道通畅迅速纠正缺O2和CO2潴留纠正酸碱失衡和代谢紊乱防治多器官功能受损积极治疗原发病、消除诱因预防和治疗并发症病历汇报姓名：徐**性别：男年龄：77岁主诉：反复咳痰喘数20余年，加重3天伴意识不清1天诊断：COPD急性发作慢性肺源性心脏病心功能Ⅳ级Ⅱ型呼吸衰竭肺性脑病入院时间：2016-3-5病史介绍现病史：患者3天前出现咳嗽加重，咳大量白粘痰，胸闷气急休息不缓解，端坐呼吸，今晨出现意识障碍，呼之睁眼，不能对答，入我科治疗。既往史：有胆囊切除史，右腹股沟疝修补手术史，COPD病史数十年。否认高血压、糖尿病病史，否认食物药物过敏史，有吸烟史50年，已戒烟4年。病史介绍生命体征：T：36.8ocP:100次/分R：26次/分BP：165/85mmHgSaO2:80%，患者嗜睡，双侧球结膜无水肿，口唇发绀实验室检查：血气分析：PH:7.118PCO2161mmHgPO261.1mmHgSaO2:84.6%胸部CT示：肺大泡；双侧肺气肿；多发斑片状间质炎症入科情况•03-05患者PCO2161mmHg，患者嗜睡，痰液较多，不能配合使用无创呼吸机，予转ICU进一步治疗。•03-09由ICU转入我科，患者神志清，呼吸平稳血气分析：PH:7.418PCO252.5mmHgPO261.3mmHgSaO2:91.9%血沉49mm/h，D-二聚体3.93mg/l。白蛋白30.8g/l•03-15患者D-二聚体0.92mg/l。白蛋白32.3g/l病情介绍日期PO2值PCO2值PH值03-10PO299.4mmHgPCO269.7mmHgPH值：7.28603-11PO287.7mmHgPCO279.1mmHgPH值：7.24603-12PO294.9mmHgPCO293.3mmHgPH值：7.21703-13PO296.2mmHgPCO292.4mmHgPH值：7.23403-14PO2100mmHgPCO296.2mmHgPH值：7.23303-15PO298.3mmHgPCO287.6mmHgPH值：7.27703-16PO292.7mmHgPCO284mmHgPH值：7.31503-17PO2110mmHgPCO293.2mmHgPH值：7.28703-18PO281.4mmHgPCO287.5mmHgPH值：7.32203-19PO270.5mmHgPCO269.1mmHgPH值：7.40303-21PO269.6mmHgPCO274.1mmHgPH值：7.32903-22PO258.4mmHgPCO276.9mmHgPH值：7.32203-23PO261.4mmHgPCO2106mmHgPH值：7.254入院后予吸氧，抗感染，化痰，平喘，护胃催醒等治疗心电监护，无创呼吸机辅助呼吸尼可刹米+纳洛酮静脉泵入治疗记录24小时出入量治疗措施协病历至病人床边（查阅病历）观察（口唇球结膜管道皮肤）询问（咳嗽咳痰气喘食欲排尿排便睡眠）操作（吸氧翻身拍背）听诊（肺部）健康指导各类评分床边评估查看病人协病历至病人床边（查阅病历）观察（口唇球结膜管道皮肤）询问（咳嗽咳痰气喘食欲排尿排便睡眠）操作（吸氧翻身拍背）听诊（肺部）健康指导各类评分床边评估1.清理呼吸道低效2.气体交换受损3.低效型呼吸型态4.焦虑5.睡眠型态紊乱6.营养失调7.自理能力缺陷8.潜在并发症：皮肤受损；深静脉血栓；跌倒坠床护理问题1.清理呼吸道低效保持呼吸道通畅，协助拍背，必要时吸痰观察痰液的量及性质，并准确记录。遵医嘱使用化痰药物，观察药物疗效评价：患者痰液可自行排出2.气体交换受损；3.低效型呼吸型态氧疗；无创呼吸机的使用；呼吸兴奋剂的使用；支气管扩张剂的使用。护理措施4.焦虑予以心理护理5.睡眠型态紊乱；提供安静舒适的环境；积极治疗患者不适症状；给与心理安慰；必要时予以药物治疗。护理措施6.营养失调低于机体需要量评估患者的营养状态，密切观察水肿、皮肤颜色和弹性情况；补充足够的液体和能量，予以高蛋白、高热量、高维生素饮食，少量多餐；遵医嘱予以静滴氨基酸等护理措施7.自理能量缺陷协助患者生活护理8.潜在并发症皮肤完整性受损：协助翻身；加强营养；溃疡贴深静脉血栓：鼓励活动；指导锻炼；密切观察跌倒、坠床：床栏防护护理措施1.清理呼吸道低效2.气体交换受损3.低效型呼吸型态4.焦虑5.睡眠型态紊乱6.营养失调7.自理能力缺陷：8.潜在并发症：皮肤受损；深静脉血栓；跌倒坠床未发生护理评价1.体位：一般取坐位，被检查者肺部活动自如；病情严重者取卧位。2.顺序：由肺尖开始自上而下，左右对比，尔后上下对比，由前胸到侧胸，最后听背部。3.部位规范肺部听诊的方法呼吸衰竭病情观察要点观察呼吸困难的程度、呼吸频率、节律和深度。观察有无发绀、球结膜充血、水肿、皮肤温暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表现。监测生命体征及意识状态。监测并记录出入液量，血气分析和血生化检查、电解质和酸碱平衡状态。观察呕吐物和粪便性状观察有无神志恍惚、烦躁、抽搐等肺性脑病表现，一旦发现，应立即报告医师协助处理。请各位老师多提宝贵意见