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2016SCCM/ASPEN重症患者营养指南解读—肠内营养1GuidelinesfortheProvisionandAssessmentofNutritionSupportTherapyintheAdultCriticallyIllPatient:SocietyofCriticalCareMedicine(SCCM)andAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(ASPEN)2016年2月，美国重症医学会和美国肠外肠内营养学会发布了新的重症患者营养指南2●营养评估●肠内营养的时机●肠内营养的用量●肠内营养是否耐受和充足●肠内营养制剂的选择内容3A营养评估•建议对所有入住ICU的预计自主进食不足的患者评定其营养风险。营养风险高的患者是最可能从早期肠内营养获益的患者。•评估工具：营养风险评分NRS-2002，NUTRIC评分4营养风险评分NRS-20025NUTRIC评分量表（无IL-6版）6APACHEⅡ评分7SOFA评分8A营养评估确定成年危重病患者热量需求的最佳方法如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接测热法(IC)确定能量需求。当没有IC时，建议使用已发表的预测公式或基于体重的简化公式(25–30kcal/kg/day)确定能量需求间接测热法的基本原理是测定机体在一定时间内的O2耗量和CO2的产生量来推算呼吸商，根据相应的氧热价间接计算出这段时间内机体的能量消耗。实际应用中，因受试者食用的是混合膳食，此时呼吸商相应的氧热价（即消耗1LO2产生的能量）为20.2kJ（4.83kcal），只要测出一定时间内氧的消耗量即可计算出受试者在该时间内的产能量。产能量=20.2（kJ/L）×O2（L）9A营养评估•对于成年危重病患者，除能量提供外，是否需要单独监测提供的蛋白质量？•建议持续评估患者的蛋白补充是否充足。重症患者较普通患者需更高比例的蛋白(1.2~2g/kg),是否在普通肠内营养制剂的基础上添加蛋白组件依赖于对蛋白摄入是否充足的持续评估10B肠内营养的时机•推荐不能进食的重症患者在24~48小时内开始早期肠内营养。•建议需要营养支持治疗的重症患者首选肠内营养•对于大多数的危重症患者，尽管在启动EN时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道蠕动的体征（肠鸣音和排气排便）11B肠内营养的时机•选择胃营养还是空肠营养？•对于反流误吸高风险患者或者对经胃内肠内营养不耐受的患者，我们应降低营养输注速度•对于大多数危重症患者，是可以通过胃内起始肠内营养12B肠内营养的时机对于成年危重病患者，血流动力学不稳定时EN是否安全？建议血流动力学不稳定的患者应将肠内营养推迟至患者经充分的复苏或稳定后。已在减少血管活性药用量的患者应谨慎起始肠内营养。13C肠内营养量•哪些患者住ICU的第一周内无需营养支持治疗？•建议营养风险低、基础营养状况良好、疾病严重程度低（NRS2002=3分，NUTRIC=5分）的不能自主进食的患者，在入住ICU的第一周无需特别进行营养治疗。14C肠内营养量•哪些ICU患者在住院第一周内适合滋养型喂养(trophicEN)？•对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性肺损伤(ALI)患者以及预期机械通气时间≥72小时的患者，适宜使用滋养型肠内营养（10-20kcal/h，不超过500kcal/d）或足量肠内营养。这两种营养补充策略对患者住院第一周预后的影响并无差异。15C肠内营养量哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（尽可能接近目标喂养量）？这些患者应多长时间达到目标量？建议高营养风险的患者（NRS2002=5分，NUTRIC=5分[不包括IL-6]）或严重营养不良的患者应在24-48小时内尽快达到目标剂量，但同时应警惕再喂养综合征（指长期禁食或严重营养不良患者不适当补糖时发生的电解质紊乱和葡萄糖耐受性下降）。在入住第一周，应该在48-72小时内达到预计的能量和蛋白需求量的80%以上才能获益。16•如何监测成年危重症患者EN耐受性？•建议每天监测EN耐受性（胃残余量、呕吐、腹胀、腹泻等），避免轻易中断肠内营养。我们建议，患者在接受诊断性检查或操作期间，应当尽可能缩短禁食禁水状态，防止营养供给不足。D耐受性监测及肠内营养是否充足17D耐受性监测及肠内营养是否充足•GRV是否应当作为接受EN的ICU患者监测误吸的指标？•不必常规监测接受EN治疗的ICU患者的胃残留量。•仍在监测胃残留量的单位，如果GRV500ml且没有其他不耐受表现，应避免停用肠内营养。18D耐受性监测及肠内营养是否充足•成人ICU是否需要制定EN喂养方案？•推荐制定并实施肠内营养喂养方案，以增加营养用量•建议使用容量目标为指导的喂养方案（关注每日摄入量而非严控输注速度）或多重策略计划（促动力药、幽门后喂养等）19D耐受性监测及肠内营养是否充足•建议对接受EN的患者，应当评估其误吸风险，并主动采取措施以减少误吸与吸入性肺炎的风险。•对于误吸风险高的患者，使用幽门后营养通路（鼻空肠管、空肠造瘘）进行喂养•对于高危患者或对胃内推注式肠内营养不耐受的患者，建议采用持续输注的方式给予EN。•建议条件允许时对误吸高风险的患者可以使用促胃肠动力药（胃复安）•建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。对于接受EN且有气管插管的所有ICU患者，床头应抬高30-45度，每日2次使用氯己定进行口腔护理。20D耐受性监测及肠内营养是否充足•如何评估ICU患者EN相关性腹泻？•建议不要因ICU患者发生腹泻而自动中止EN，而应继续喂养，同时查找腹泻的病因以确定适当的治疗。21E选择合理的肠内营养制剂•危重症患者的早期EN应使用哪种配方？•建议ICU患者开始EN时选择标准的聚合配方制剂（以整蛋白为氮源的制剂，区别于以短肽、氨基酸为氮源的制剂）22肠内营养的制剂选择配方主要营养物组成特点适用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道消化功能正常者预消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、鱼油等创伤病人、大手术后病人匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面，接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能组件膳单一的营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入的病人膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人23流程病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？肠外营养无是否否是有否经口进食(能摄入80％以上的营养)消化吸收功能？预消化配方肠道功能问题？（腹泻便秘）膳食纤维配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的摄入？高热卡配方标准配方是是是否否24常见并发症及处理在EN支持早期应密切注意•胃肠功能状态,出现腹胀、腹泻、呕吐等不耐受症状即应减量或停止,防止误吸等并发症。•持续滴注营养液,从等渗型营养液、30ml/h开始,逐渐增加量与浓度。并发症：•胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量≤200则维持原速度，如≤100，可增加输注速度，如≥200ml则应降低速度或停止；2）应用胃肠动力药物，必要时可加用辅助治疗；3）保持肠道通畅，保证定期排便加快肠内容物排出，保证每日大便通畅；•腹胀、腹痛、腹泻：发现病因、去除诱因，减量、暂停，注意乳糖不耐受；•误吸：极为严重，重在预防！•其他：管路堵塞25小结•胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑肠内营养•只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养•对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养•重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，理想情况为30-45度•无论是否存在肠鸣音以及有无排气/排便证据，无禁忌情况下均应启动肠内营养•通常早期肠内营养是指：“进入ICU24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养26谢谢！27