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神经外科重症患者的肠内营养治疗♣聊城市人民医院营养科♣赵英培♣2018-6-7神经外科患者营养不良需引起重视1神经外科患者营养治疗原则2神经外科患者肠内营养还需关注的问题3颅内肿瘤脑血管疾病重型颅脑损伤1.意识障碍2.应激状态3.迷走神经、舌咽神经受累导致饮水呛咳及吞咽困难临床表现神经外科重症患者易发生营养不良1神经外科重症患者易发生营养不良Textinhere高分解代谢状态负氮平衡经口摄入不足营养不良1.KrakauK,etal.BrainInj.2006Apr;20(4):345-67.2.PerelP,Nutritionalsupportforhead-injuredpatients.CochraneDatabaseSystRev.2006Oct18;(4):CD001530.1应激状态：严重创伤、外科手术等代谢变化：分解代谢增加、合成代谢减少交感神经系统兴奋：儿茶酚胺大量释放胰高血糖素、皮质醇类激素分泌增加胰岛素、生长激素减少神经外科危重患者代谢特点葡萄糖利用受限脂肪氧化加速负氮平衡:分解代谢合成代谢神经外科重症患者易发生营养不良11.AcostaEscribano,J,et.Guidelinesforspecializednutritionalandmetabolicsupportinthecritically-illpatient:update.CSSE2011.26Suppl2:p.72-5.2.中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).中华医学杂志.2016,96(21):1643-1647神经外科重症患者易发生营养不良1营养不良严重影响患者预后，应及时给与营养支持并发症增加呼吸机撤机困难病情恶化ICU住院时间长死亡率增加营养不良严重影响患者预后•《神经外科重症管理专家共识》指出：神经外科重症患者的营养状况与临床预后密切相关1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.2.HuynhDetal.CurrOpinGastroenterol.2013,29(2):208-15.3.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,2006.4.KreymannKGetal.ClinNutr.2006Apr;25(2):210-23.5.McClaveSA.JPENJParenterEnteralNutr.2009May-Jun;33(3):277-31.1合理营养支持对NICU患者意义重大危重症患者的营养支持是治疗的重要组成部分和成功保障促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.1神经外科重症患者需要营养治疗么？1神经外科患者营养问题需引起重视1神经外科患者营养治疗原则2神经外科患者肠内营养还需关注的问题3NICU患者营养支持应遵循的原则中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.2神经外科重症患者营养评估1.临床常采用血浆蛋白、血红蛋白、淋巴细胞绝对值和肱三头肌皮褶厚度等指标进行营养评估，但这些单一的评估指标受机体状态影响较大，并不能很好的反映个体的营养状态。2.需结合疾病严重程度、患者个体情况进行综合判断，可参照欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查2002（表1,2），以及2016年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）推荐的危重症营养风险评分（NUTRICScore）（表3）进行营养筛查。营养评估应结合常用临床指标和疾病状态、胃肠道功能和误吸风险等进行综合评估。2营养风险筛查NRS--2002中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).中华医学杂志.2016,96(21):1643-1647推荐意见•对神经系统疾病患者，特别是伴吞咽障碍和危重神经疾病住院患者尽早予以营养风险筛查（Ａ级推荐）神经系统疾病营养支持适应症和操作规范共识解读2011版有/无内镜辅助长期4w内镜辅助外科手术胃管十二指肠/空肠管胃造口喂养胃造口十二指肠/空肠喂养空肠造口喂养短期4w鼻饲管经皮导管肠内营养2营养支持的途径肠内营养输注管道选择1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013;93(23):1765-17792.危重病人营养支持指导意见,2006.推荐意见1：•短期(4周)−肠内营养患者首选NGT(鼻胃管)喂养(A级推荐)−不耐受NGT喂养或有反流和误吸高风险患者选择NJT(鼻肠管)喂养(A级推荐)•长期(＞4周)−肠内营养患者在有条件情况下，选择PEG(经皮内镜下胃造瘘术)喂养(A级推荐)•对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症病人,宜选择经空肠营养(B级推荐)2肠内营养的优点刺激胃肠激素分泌预防应激性溃疡刺激肠蠕动改善肠道血液灌注易于消化吸收保护胃肠粘膜屏障，减少致病菌定植和细菌易位营养全面，提高免疫功能预防感染方法简便，实施安全，价格较低肠内营养2肠内营养显著改善患者营养状态GhafouriA,etal.MedJIslamRepubIran.2012Feb;26(1):7-11.不同营养方式患者的营养指标变化变量对照组EN组术前术后第5天术前术后第5天血清白蛋白(gr/dL)3.4±0.473.6±0.33.8±0.324.2±0.4*血清转铁蛋白(mg/dL)218±2.1208±1.8224±0.32260.8±2.5#血红蛋白(gr/dL)12.8±1.59.7±1.412.5±1.310.38±1.8•对照组患者采取口服或者肠外营养方式•术前两组各指标无统计学差异•术后第5天，与对照组相比，EN组显著改善患者营养状态*与对照组相比，P=0.041，#与对照组相比，P=0.0001有肠内营养禁忌症，如麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性出血及休克，严重腹泻、顽固性呕吐和严重吸收不良综合症等有营养风险，但无营养不良的患者入住ICU开始早期EN，如果7d内无法达到目标量时，第8天开始联用PN———CasaerMP,etal.NEnglJMed,2011如果患者入ICU前身体健康且没有营养不良，肠外营养应在住院7d后才开始。EN达到摄入量的60%以上，不必联用PN什么时候用PN?ASPEN2009早期EN：循序渐进，无需急着达到目标量2需要营养支持的危重病人应首选肠内营养美国危重症患者营养支持及评估指南指南推荐:肠内营养是营养支持的优选途径1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.2.McClaveSA.JPENJParenterEnteralNutr.2009May-Jun;33(3):277-31.3.K.G.Kreymann,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Intensivecare.ClinicalNutrition(2006)25,210–223.经胃肠道的营养补充符合生理需求，是优选的途径（B-2）3天内不能经口进食的所有患者均应接受肠内营养欧洲肠外肠内营养学会ICU患者肠内营养指南2肠内营养应该何时开始呢？欧洲肠内肠外营养学会推荐重症患者中血流动力学稳定者应该在24小时内进行肠内营养国内外指南均推荐早期肠内营养1.K.G.Kreymann,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Intensivecare.ClinicalNutrition(2006)25,210–223.2.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.*通常的早期肠内营养(EN)是指“进入ICU24h或48h内”，并且血流动力学稳定、无EN禁忌症的情况下开始肠道喂养。早期肠内营养可降低患者死亡率PerelP,Nutritionalsupportforhead-injuredpatients.CochraneDatabaseSystRev.2006Oct18;(4):CD001530.•一篇关于脑外伤患者营养支持的综述对比早期肠内营养与延迟肠内营养的导致死亡率的风险比亚组早期肠内营养延迟肠内营养风险比风险比早期肠内营养降低死亡风险延迟肠内营养降低死亡风险早期肠内营养显著降低患者不良结局比例PerelP,Nutritionalsupportforhead-injuredpatients.CochraneDatabaseSystRev.2006Oct18;(4):CD001530.研究或亚组早期肠内营养延迟肠内营养风险比风险比权重早期肠内营养降低不良结局风险延迟肠内营养降低不良结局风险•一篇关于脑外伤患者营养支持的综述对比了早期肠内营养与延迟肠内营养的导致不良结局的风险比*不良结局包括死亡、感染、残疾及延长住院及恢复时间早期肠内营养可显著降低感染风险LewisSJetal,BMJ.2001Oct6;323(7316):773-6.感染类型风险改变95%CI伤口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔内脓肿13%0.31-2.42早期肠内营养可能更利于ICU患者术后康复LewisSJetal,BMJ.2001Oct6;323(7316):773-6.延迟肠内营养风险基线=1Sagar早期肠内营养比延迟肠内营养风险降低幅度(0.01-7.58)ReissmanBeierOrtizHeslin荟萃后(0.01-8.16)(0.10-2.53)HartsellWatters(0.09-2.67)(0.17-3.30)(0.01-7.86)(0.03-2.12)(0.26-1.08)早期肠内营养支持对机体的影响维护肠粘膜的屏障功能1促进胃肠粘膜生长与运动促进肠道激素和免疫球蛋白的释放减少肠道细菌和毒素的移位，减少肠源性感染的发生增强卒中后患者的免疫功能1增加营养、促进病人预后和恢复1.赵庆伟，等.早期肠内营养支持在重症脑卒中患者中的应用。中国医药导报.2009,6(25):7-8.2.张燕青，牛争平.急性卒中营养支持治疗研究进展.中西医结合心脑血管病杂志.2009,7(4):460-2.循证医学证实，早期营养支持具有改善卒中患者预后及减轻残疾的趋势2如何确定能量及营养素需要？能量需要量2.间接测定法(ASPENrecommend)1.直接测热法（directcalormetry）Day1:10-15Kcal/kg/dayDay2-4:15-20Kcal/Kg/dayDay5:20-25Kcal/Kg/day3.拇指法则：能量需要量CritCareMed.2008;36:1762-1767能量需要量4.公式计算法REE=BEEx应激因素应激因素:无并发症的大手术--------------1.0-1.1中等创伤/中等腹膜炎-----------1.25严重损伤（颅脑外伤）/感染/器官衰竭----1.3-1.6烧伤面积40%-------------------2.0重症患者应激期可采用20-25kcal/kg/day作为能量供应目标。（重症病人急性应激期营养支持应关注胃肠道承受力，掌握“允许性低热卡”原则15-20kcal/kg/day；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加30-35kcal/kg/day）5.相关指南推荐中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识(2016).能量需要量•对于存在应激高血糖的患者，需要低糖比例、高脂肪比例、高单不饱和脂肪酸含量的肠内营养配方制剂2蛋白质需求评估：患者可按照1.2～2.0g/kg/d补充蛋白质，神经外科重症患者常较一般重症患者康复需要更高的蛋白质供应。可通过氮平衡公式（氮平衡[g/24h]＝摄入蛋白质[g/24h]÷6.2