心血管病的护理

心血管疾病的护理昌吉州中医医院急诊科董梅德心血管疾病的护理随着诊疗水平的提高，心血管病的专科护理也有了很大发展，加强监护病房（ICU）和冠心病监护病房（CCU）的建立，降低了危重病人的死亡率。在心电监护、血流动力学监测、新药物疗效观察和护理指导、介入性检查和介入性疗法的术前术后护理等方面取得了显著成绩，护理人员运用护理程序解决心血管病人现存的或潜在的健康问题，对缩短病程、促进康复、改善预后、提高心血管病人的生活质量发挥了重要作用。一、病情观察（一）症状观察：及时了解主诉1、呼吸困难是心脏病患者中最常见的症状和体征。是左心功能不全、肺淤血的表现。（1）劳力性呼吸困难（2）端坐呼吸（3）夜间阵发性呼吸困难2、胸痛、胸闷心肌缺血缺氧3、心悸是自觉心跳或心慌伴有心前区不适感。4、晕厥严重的大脑血液灌注减少。心源性脑缺氧综合症（阿-斯综合症）。5、水肿各种心血管病发生右心功能不全时，提示体内有钠与水的潴留，最早出现在身体下垂部位。6、紫绀是由于血液中还原血红蛋白含量增高。常见部位：舌、唇、耳、鼻尖、面颊、肢端。7、颈静脉充盈与肝颈静脉回流提示静脉压增高，肝颈静脉回流是右心功能不全征象之一。（二）体征观察：望、触、叩、听1、心脏扩大心尖搏动、心脏浊音界2、心音与杂音触及震颤、脉搏的异常、收缩期或舒展期杂音3、肝肿大和压痛4、胸水和腹水二、一般护理（一）生活护理：对心功能不全、急性心梗、严重心律失常、急性心肌炎协助其生活起居及个人卫生。（二）休息及卧位：休息原则根据心功能不全程度而定：心功能Ⅰ级，一般体力活动不受限制。心功能Ⅱ级，能起床活动，增加休息。心功能Ⅲ级，限制活动，增加卧床休息。心功能Ⅳ级，绝对卧床休息。给予半卧位。（三）饮食护理：宜高维生素、低热量、易消化、限钠盐、少食多餐。高血压病人钠摄入﹤6g／d，一般心衰﹤5g／d，中度心衰﹤3g／d，重度心衰﹤1g／d。（四）氧疗护理：一般采用低流量鼻塞吸氧1-2L／min，急性左心衰肺水肿可使氧气通过20-30%乙醇予以6-8L／min流量吸入。（五）排泄护理：食蔬菜、水果及富含纤维素食物，便秘者沿结肠走行方向轻轻按摩，给缓泻剂。（六）药物护理：洋地黄—服药前后测脉率，观察毒性反应。利尿剂—注意尿量、电解质。扩血管药—注意测血压。抗凝药—观察有无出血。（七）心理护理：临床上心血管病大致分为躯体疾病、心身疾病和器官神经症。心血管病的心理特征①性格：具有强烈竞争性、重视工作表现、高度自我要求。②心理冲突时，通常由心血管活动来表现，有人称心血管为表达焦虑的专门器官。③情绪变化：焦虑、抑郁。三、急救护理（一）熟练掌握急救仪器、设备、药品。（二）各急救用物定点放置、定人保管、定量供应、定时核对、定期消毒、性能完好。（三）一旦发生晕厥立即就地抢救，通知医生。（四）给氧、建立静脉通道。（五）按医嘱准、稳、快使用各类药物。（六）心脏骤停，立即进行心、肺、脑复苏。（七）配合急诊PCI、人工心脏起搏术前术后护理。四、心血管疾病介入护理（一）人工心脏起搏器：起搏方式：VVI、AAI、DDD●临时性心脏起搏：a.起搏电极放置时间1-2周，一般不超过1个月b.脉冲发生器放置在体外。●永久性心脏起搏：a.起搏电极永久放置b.脉冲发生器放置在体内（皮下囊袋）【护理】1、术前准备（1）向患者介绍人工心脏起搏器的有关知识，指导术中配合，以消除紧张心理。（2）手术部位备皮。（3）做抗生素皮试。（4）术前6h禁食，精神过度紧张者，可在术前半小时给镇静剂。（5）开放静脉通道，备齐抢救设备和药品。2、术后护理（1）心电监护24h：血压、心电图、心率、心律。（2）体位：平卧位，穿刺肢体制动。永久性心脏起搏者，平卧5-7天。术后7-9天拆线。（3）切口：沙袋压迫6-12h，观察有无渗血、红肿、分泌物。（4）观察体温变化，遵医嘱用抗生素3-5天，以防感染。（5）嘱病人勿用力咳嗽，术侧肢体不宜过度活动，以防电极脱位。3、健康教育（1）病人随身携带及妥善保存起搏器置入卡，以便治疗。（2）教会病人数脉搏，如再次出现安装起搏器前的症状应及时就医。（3）不要随意抚弄起搏器植入的部位，自行检查该部位有无红、肿、热、痛，出现不适立即就医（4）装起搏器的上肢避免用力过度或幅度过大的动作，以免影响起搏器功能或使电极脱落。（5）避免出入高电量、强磁场的场所。（6）定期随访，最初半年每月一次，以后每3-6个月一次。（二）冠状动脉内支架植入术【护理】1、术前准备（1）向病人及家属解释手术的有关事项。（2）完善各种检查，了解各器官的功能。（3）手术部位备皮。（4）术前6-8h开始禁食，以防呕吐时吸入。（5）行凝血酶原、肝功能、电解质检查。（6）术前给镇静剂。其他用药遵医嘱。（7）行抗生素及碘过敏试验。（8）建立静脉通道。备好术中用药及急救药品。2、术后护理（1）平卧24小时，患肢制动，（2）股动脉加压包扎12—24小时，沙袋压迫伤口4-6小时。（3）注意伤口渗血、肿胀、血肿情况。（4）心电监护24h：测血压、脉搏、心率、心律。（5）观察术侧肢体末端颜色、感觉、温度、足背A搏动。（6）PCI术后4-6h拔管，压迫30-60分钟加压包扎。（7）如无恶心呕吐，术后2h进食，多饮水，促进显影剂排泄。（8）常规运用抗生素，以防感染。（9）观察术后并发症：心律失常、空气栓塞、出血、感染。（10）术后按医嘱给药。五、健康指导（一）宣传防治与急救知识。（二）积极治疗各种原发病，避免各种诱因。（三）根据不同疾病选择不同治疗饮食，少食多餐、忌肥甘厚味之品、忌烟酒。（四）对安装起搏器者应随身带好保健卡，对冠心病者应随身备好急救药物。（五）劳逸结合、保证足够睡眠、避免精神刺激。（六）遵医嘱按时服药，定期随访。（七）保持情绪稳定，防止五志过极。(八)做好二级预防：健康教育、非药物治疗（合理饮食、适当锻炼、戒烟、限酒、心理平衡）及药物治疗。六、护理诊断（一）心输出量减少（七）气体交换受损（二）体液过多（八）活动无耐力（三）疼痛（九）睡眠形态紊乱（四）营养失调（十）急性意识障碍（五）知识缺乏（十一）焦虑（六）恐惧（十二）潜在并发症急性心肌梗塞的护理急性心肌梗塞是冠状动脉急性闭塞，血流中断，导致相应的心肌严重而持久的缺血、缺氧，以致局部坏死。临床表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛、系列的心电图演变和血清心肌酶学的动态变化，严重者可并发心律失常、心力衰竭和心源性休克。一、诱发因素急性心梗发病绝大多数与冠状动脉粥样硬化有关，当某些诱因引起心肌耗氧量明显增加，供血一时不能代偿，心肌严重供需失调引起心肌坏死。(一)急性心肌梗塞发病与气象的关系●北京地区防治冠心病研究所：11-1月高峰期，3-4月小峰期●上海地区：12月发病最高，其次是3月份●广州市：10-4月份发病高峰发病季节性特点：与寒冷、寒潮、大风天气有一定关系（交感神经兴奋、BP升高、心率加快、心肌耗氧增加、冠状动脉收缩易使斑块损伤，血小板聚集，血栓形成）。（二）对急性心肌梗塞患者调查●北京阜外心血管病医院94例急性心梗住院患者调查：45例（47.9%）发病前有诱因：包括体力活动、过度劳累、精神紧张、情绪激动最为多见，其他有寒冷、饱餐、高脂肪餐、饮酒后、手术后等。（三）心肌缺血发作昼夜节律性变化1、对冠心病患者动态心电图监测：晨6时-午12时，疼痛性和无症状性心肌缺血发作多。2、而急性心肌梗死和冠心病猝死发病也在这段时间多。3、血管造影发现冠状动脉张力在清晨比下午高。4、清晨醒后交感神经活动增加，对体力、脑力或吸烟的应激性反应增高，增加心肌耗氧。二、前驱症状约1/3患者突然发病，2/3病人发病前有前驱症状，其中50%为新出现心绞痛,50%为原有心绞痛史，突然发作频繁,程度较重,轻度活动可诱发或休息时发作。但，心电图和血清酶学尚无急性心梗的征象。前驱症状多发生在发病前1周内，约占60%以上，1-3周占30%，前驱症状特点：胸骨后或心前区疼痛，其次是上腹部疼痛，少见有胸闷，左颈部或左上肢发麻，头晕、心慌。三、典型临床表现（一）以疼痛为起始症状突发胸骨后或心前区压榨性剧痛,持续30分钟以上,休息和舌下含服硝酸甘油无效,常伴有烦躁不安、冷汗、面色苍白、恐惧感或濒死感.（二）以突然晕厥为起始症状见于下后壁梗死急性早期，迷走神经张力增高的患者，多发生于起病30分钟内。严重窦性心动过缓、高度房室传导阻滞。（三）以猝死为起始症状发病即为心室颤动，多发生在院外。（四）以急性左心衰竭为表现肺水肿：胸部压闷、端坐呼吸、咳白色或粉红色泡沫痰、出汗、紫绀。（五）以休克为起病症状（六）以心律失常为表现以室性快速型心律失常最多见，尤其是室性过早搏动。（七）以脑供血障碍为起始症状肢体无力、轻瘫或意识迟钝，见于伴有脑动脉硬化的老年病人。（八）胃肠道症状见于下后壁梗死。（九）全身症状发病24-48h后可有发热，38℃左右,持续一周。四、辅助检查（一）典型心电图1、病理性Q波：心肌坏死2、S-T段弓背向上抬高：心肌损伤3、T波倒置：心肌缺血（二）血清酶测定1、肌酸磷酸激酶（CK）:4-12h开始升高2、同功酶（CK-MB）:3-6h升高3、谷氨酸草酰乙酸转氨酶（GOT）：6-8h升高4、乳酸脱氢酶（LDH）:8-18h升高5、肌红蛋白：1-2h升高，存在于心肌和骨骼肌中。6、肌钙蛋白：2-4h升高，说明心肌细胞损伤。特异性及敏感性均高于其他酶学。五、并发症（一）乳头肌功能失调或断裂：心尖区有响亮吹风样收缩期杂音，易引起心力衰竭。（二）心脏破裂：多在1周内出现。（三）心室室壁瘤：常于发病数周后才发现，心电图示ST段持续抬高，易发生心律失常、心力衰竭。（四）栓塞：见于起病后1-2周，脑、肾、肺栓塞、下肢静脉血栓等。（五）梗死后综合症：于发病后2-3周或数月内出现，有发热、胸痛、心包炎、胸膜炎。护士应该做什么?对于典型病例，护士判断并不难，及时报告医生，主动配合救治。对于非典型病例，护士应该密切观察，随时向值班医生汇报，明确诊断，赢得抢救时间。非典型临床表现1以上腹痛和剑突下疼痛为主,同时胸骨下段后部常有胸闷不适,或伴有恶心、呕吐,常见于下壁心肌梗死。例1男,58岁,体形肥胖。既往有胃病史,否认有冠心病史。饮酒后发生上腹部剧痛伴恶心,呕吐,大汗,脉搏细弱,腹肌软,无明显压痛。急查心电图(ECG),提示急性下壁心肌梗死非典型临床表现2不典型的疼痛还有右胸、下颌、颈部、牙齿疼痛,罕见头部、下肢、大腿、甚至脚趾疼痛,而无相应的局部体征,伴胸闷、气短、大汗,也应考虑急性心肌梗死。例2女,50岁,既往有冠心病史,夜间突发持续性左下颌疼痛,伴心前区不适,牙局部未见红肿等异常表现,牙咬合扣击痛阴性,急查ECG提示为广泛前壁AMI。非典型临床表现3以休克为突出起病症状，没有外伤史及特殊药物、食物接触史，没有内、外出血迹象，应考虑AMI可能。例3男,60岁,既往有糖尿病史,以大汗,头晕,肢体湿冷,面色苍白,脉搏细弱,血压60/40mmHg,血糖7.8mmol/L,未见失血和明显脱水象,急查ECG提示前壁AMI。非典型临床表现4对高龄、糖尿病患者等发生AMI时症状往往缺如或隐匿,而当突发心衰、休克、脑循环障碍、上腹部隐痛等症状时,均应想到发生AMI的可能。六、护理（一）院前急救流行病学调查发现，AMI死亡的患者中约50%在发病1h内于院外猝死，死因是可救治的致命性心律失常。原因：①患者就诊延迟，②院前转运、入院后诊断治疗准备所需的时间过长。任务：①帮助AMI患者安全、迅速转运到医院，②尽早开始再灌注治疗。指导患者：①停止任何活动，②立即舌下含服硝酸甘油片，③拨打急救电话。急救措施:①心电监护,②吸氧,③V通道,④药物，⑤除颤，⑥CPR（二）AMI的住院护理1、一般护理（1）心电监测：5-7天，同时观察神志、呼吸、出入量、出汗、末梢循环。（2）卧床休息：发病24h内应绝对卧床休息，无并发症者卧床休息3天。（3）建立静脉通道（4）缓解疼痛和精神恐惧：①镇痛药物：吗啡和杜丁。②硝酸甘油：禁忌症有低血压（收缩压﹤90mmHg）、严重心动过缓（﹤50/min）。③中药：丹参、丹红（5）吸氧:鼻塞吸氧2-