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胃肠外科梁霞口腔食道胃小肠：空肠/回肠大肠：盲肠/升结肠/横结肠/降结肠/乙状结肠/直肠肛门消化道结构示意图造口护理直肠癌是消化系统常见的恶性肿瘤之一，发病率高，在我国占全身癌肿的第三位。其中低位直肠癌占70%。低位直肠癌中有部分病人需接受肠造口手术。据估计我国每年新增加的永久性肠造口者约10万人，累计约100万人，今后还有增加的趋势关于肠造口造口护理肠造口的定义及目的定义：源自于希腊语，出于某种医疗目的，人为造成空腔脏器与体表相通。最常见的造口包括肠造口、气管造口、食管造口、胃造口及泌尿造口等。肠造口是用外科手术的方式自腹壁所作的开口,以利排泄物的排出目的：临时通道：缓解梗阻、恢复功能永久性“器官”：肠道的连续性因疾病而中断造口护理肠造口的适应症直肠癌、结肠癌家族性息肉病（结肠息肉）克隆氏病、溃疡性结肠炎肠道外伤、梗阻、坏死、吻合口瘘先天性畸形、先天性肛门闭锁、巨结肠膀胱癌造口护理按结构分大肠造口：乙状结肠、横结肠、升结肠、降结肠小肠造口：回肠、空肠泌尿道造口：结肠代膀胱、回肠代膀胱肠造口的分类造口护理造口护理按术式分：单腔双腔攀式（环状）肠造口的分类造口护理正常单腔造口造口护理正常环状造口环状造口支架管造口护理双腔造口造口护理按用途分暂时性永久性肠造口的分类造口护理左结肠、乙状结肠造口—左下腹部肠造口的位置横结肠造口---右或左上腹回肠、右结肠造口泌尿造口——右下腹造口护理造口护理国内现状造口人群在逐年增加造口人士生活质量低下：绝望、孤独以及自闭、被歧视，不能回归社会改善病人生活质量、帮助造口人士回归社会是造口护理的目标及关键造口护理造口护理专业化专业人员对造口护理的更深层次的认识临床造口护理经验的累积专业团体的建立与专业知识获得全社会包括政府对此足够的重视高质量的造口护理产品如何改善和提高造口人士的生存质量造口护理专业人员对造口护理越来越重视专业化队伍——ET（造口治疗师）在逐年壮大专业性机构——造口门诊、造口协会等在国内大城市、大医院设立国际性护理用品厂商参与，并积极与专业人员合作，呼吁社会与政府的关注，提供专业化服务高质量产品在逐步接近造口人士改善和提高造口人士的生存质量越来越被更多的专业人士所关注造口护理发展趋势造口护理★术前心理护理★术前造口定位★术后造口袋的使用及护理★术后的康复指导★造口产品选择的指导★造口并发症预防与特殊护理造口护理主要内容造口护理术前患者心理分析：★惊愕、恐惧(占43%)★抵触心理(占23%)★悲观绝望心理(占23%)★紧张焦虑心理(占100%)★抑郁心理(占62%)心理护理对策：★加强沟通,多方配合★讲述造口的重要性及相关知识★成功病例的介绍★根据患者的个性特点进行针对性的护理术前心理护理造口护理病人自己能看见足以贴袋子的平坦腹部避开陈旧性的疤痕、皮肤邹折、肚脐、腰带和骨头边缘在病人的腹直肌上造口定位造口护理造口定位造口护理一件式造口袋更换比量造口形状、直径造口护理造口护理一件式造口袋更换修剪造口袋，造口袋口缘比造口口缘大1～２ｍｍ造口护理一件式造口袋更换贴上造口袋，从下往上贴造口护理一件式造口袋更换使造口的张贴面与皮肤充分接触、贴紧造口护理二件式造口袋更换造口护理二件式造口袋更换造口护理二件式造口袋更换造口护理二件式造口袋更换造口护理二件式造口袋更换造口护理二件式造口袋更换造口粘贴中心孔径剪切合适，比造口直径大1-2毫米保持皮肤干净、干燥造口周围皮肤呈弧行者宜选用薄行底盘，如：MC底盘或一件式造口袋造口周围皮肤皱折较多者宜选用PC底盘、一件式造口袋造口底盘出现渗漏应及时更换造口周围出现皮肤破溃、皮肤发红宜使用溃疡粉尿路造口者在更换造口袋前30分钟减少饮水，操作时避免尿液流到皮肤上操作要点造口护理在更换造口袋之前,注意事项如下1.把换下来的袋子扔进垃圾箱，请不要冲入厕所2.用温水或香皂清洁造口及周围皮肤，请不要使用肥皂及酒精等刺激物品擦洗(清洁造口时,可能黏膜会有少量流血，属正常现象)3.轻轻地擦干皮肤，粘贴新的护理用品时,要确保皮肤干燥4.如果皮肤需要特别的保护时，可以使用皮肤保膜护等专用护理用品操作注意事项造口护理造口并发症及其处理造口护理早期并发症后期并发症1造口出血4造口狭窄2造口端坏死5造口回缩3造口皮肤黏膜分离6造口脱垂4皮炎7造口旁疝肠造口常见并发症造口护理造口护理较轻微的早期并发症，常发生在术后头72小时原因–多数是肠造口粘膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉出血–肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落处理–用棉球或纱布稍加压迫即可止血–若出血较多较频，可以用1％肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫或用云南白药粉外敷–更多的出血则可能需要拆开1~2针粘膜皮肤缝线，找寻出血点加以钳扎，彻底止血。肠造口出血造口护理造口护理严重的早期并发症，往往发生在术后24～48小时原因损伤结肠边缘动脉提出肠管时牵拉张力过大、扭曲及压迫肠系膜血管造口孔太小或缝合过紧，影响肠壁血供肠造口缺血坏死造口护理轻度造口缺血坏死造口边缘暗红色或微呈黑色，但范围不超过造口粘膜外1/3，尚未有分泌物增多和异常臭味，造口皮肤无改变处理解除所有压迫造口的物品用外用呋喃西林溶液或生理盐水清洗生理频谱仪照射，每日两次，每次30分钟，照射后用呋喃西林溶液或康复新溶液持续湿敷造口缺血坏死的临床表现及其处理造口护理中度造口缺血坏死造口粘膜外中2／3呈紫黑色，有分泌物和异常臭味，但是造口中央粘膜仍呈淡红色或红色，用力摩擦可见粘膜出血处理同前，待正常部分和坏死部分的表皮组织出现明确界线后，才能着手消除坏死组织，清除坏死组织后造成的缺口按伤口护理方案进行：可用溃疡粉或溃疡糊等进行适当填补造口护理造口缺血坏死的临床表现及其处理重度造口缺血坏死造口粘膜全部呈漆黑色，有多量异常臭味的分泌物，摩擦粘膜未见出血点，这时造口为严重缺血坏死。处理宜再行急诊手术，切除肠段，重作肠造口。造口缺血坏死的临床表现及其处理肠造口开口处肠壁粘膜部分坏死肠造口粘膜缝线脱落腹压过高伤口感染营养不良糖尿病长期使用类固醇药物肠造口皮肤粘膜分离的可能原因1.清洁及清创：用无菌生理盐水冲洗干净、擦干如有坏死组织，可使用清创胶2.填充腔隙腔隙较浅，可仅使用康惠尔溃疡粉或糊剂若腔隙较深，可使用海藻类填充条或糊剂3.保护分离创面用溃疡贴或者透明贴覆盖肠造口皮肤粘膜分离的处理康惠尔溃疡粉康惠尔溃疡贴4.如果分离较深，需用无菌引流袋时，先用生理盐水湿纱填塞分离处，污染时及时更换纱条，7天更换一次引流袋。肠造口皮肤粘膜分离的处理原因：手术因素：腹壁孔太小或未切除部分筋膜腹壁通道感染后形成疤痕环处理：轻度狭窄：用小指带上指套每日扩肛两次直到能插入食指第二节为止重度狭窄：需切开或切除造口周围疤痕组织，重新缝合肠壁与皮肤边缘肠造口狭窄肠造口回缩的主要原因肠段分离不充分残端与腹壁固定不佳肠段拉出不够伤口感染导致手术后患者体形发生改变肠造口回缩如何处理造口回缩或内陷选择相应的特殊造口护理产品凸面底盘灌洗系统辅助用品，如防漏膏严重情况需要再次手术重建造口肠造口回缩或内陷腹壁通道过大末端肠管冗长，肠系膜松弛，固定不佳造口护理肠造口脱垂发生的原因影响摩擦肠黏膜导致出血、感染心理影响处理轻度不需做特殊处理较重时，教导患者平躺放松，医护人员带上手套，用生理盐水纱布盖在肠造口粘膜部位，顺势缓慢将肠造口推回腹腔内，用弹性腹带对肠造口稍加压，防止脱垂；重者则要切除脱垂的肠段，许多时候要重作肠造口。肠造口脱垂之影响与处理腹壁薄弱（年龄、营养状况等）手术因素造口位置不当长期便秘造口护理肠造口旁疝形成的原因改善一般情况，如营养、处理便秘等轻度可使用二件式造口护理用品外加腰带固定自制腹带不宜结肠灌洗严重者建议手术治疗肠造口旁疝的处理造口周围皮肤问题是最常见的造口并发症造口护理的最基本内容就是皮肤护理皮肤问题与产品质量、护理方法有关回肠、尿路造口的皮肤问题最为常见肠造口周围皮肤炎症刺激性皮炎过敏性皮炎皮肤机械性损伤造口护理肠造口周围皮肤炎症的类型刺激性皮炎——便液发生渗漏，刺激皮肤而成。引起渗漏的原因：造口位置不当或周围皮肤有凹陷、疤痕、褶皱造口高出皮肤部分太短（尤其回肠造口和尿路造口）造口护理用品使用不当或者剪孔不合适粘胶溶解其它原因处理•检查底盘粘胶,看何处发生渗漏•遵从造口周围皮肤护理原则•选择合适的造口护理用品•溃疡粉或皮肤保护膜•脓性溃疡可以使用稀释后的高锰酸钾溶液清洗肠造口周围皮肤刺激性皮炎过敏性皮炎原因–对特定的材料如袋子/底盘粘胶等过敏处理–找出致敏源并消除它–更换不同粘胶类型的造口袋–皮肤保护膜隔离粘胶如果以上方法不能解决问题，建议用灌洗肠造口周围皮肤过敏性皮炎机械性剥离损伤发生在当皮肤表层角质层脱落，暴露出深层皮肤的时候原因频繁更换造口用品袋子或底盘的粘胶对皮肤不友好清洗皮肤时不小心：过度刷洗/擦洗处理小心剥离造口用品，使用二件式造口护理系列皮肤愈合其间，可以使用皮肤保护膜皮肤保护肠造口周围皮肤机械性损伤原因某些食物的成分能引起特殊气味，或者是因为食物本身或者是因为他们对细菌群的生成有影响感染某些药物处理的方法教育病人接受气味避免使用引起强烈气味的食物，如芦笋、蛋、鱼、香料以及产生气体的食物纯酸乳酪清香剂其它问题--臭味原因易产生肠气的食物咀嚼不善的食物吞咽过多气体细菌群体的改变解决的方法避免食用易产生气体的食物将食物切片纯酸乳酪更好地咀嚼食物缓慢进食其它问题–肠气重视和做好肠造口术术前详细检查，精确定位手术后精心护理采取措施，防止感染保证肠造口的血液供应选择合适的造口护理产品肠造口并发症的预防1.应该使用何种清洗液清洗造口周围皮肤？2.肠造口常见的并发症有哪些？3.分析：图中主要存在什么问题？如何避免该问题的发生？思考题思考题