创伤分类及急救基础

创伤急诊处理原则解放军四五四医院蒋继亮创伤的分类•按致伤原因区分:创伤的分类按受伤部位、组织器官区分:颅脑伤、胸部伤、腹部伤、肢体伤等。软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂等。创伤的分类按伤后皮肤是否完整区分:•1.闭和性创伤•2.开放性创伤创伤严重程度分类•危重伤有生命危险，紧急手术救命或治疗。•重伤生命体征相对稳定•轻伤无生命危险•免疫:重度创伤时→PMN↓，Mφ功能↓致伤因子结构破坏、细胞失活局部炎症反应全身反应并发症炎症介质细胞因子体温神经内分泌代谢免疫功能感染休克创伤性炎症变质、渗出、增生局部肿胀疼痛48～72h达到高峰创伤性炎症有利于创伤修复。创伤的全身性反应体温反映神经内分泌系统的变化代谢变化免疫功能变化4123分期内分泌代谢变化全身改变局部改变第一期(1-4日)垂体－肾上腺激素分泌增加负氮平衡血糖、脂肪消耗T、P、尿、精神差无食欲变质渗出第二期(5-8日)垂体－肾上腺激素分泌趋向正常氮代谢开始转为正平衡T、P脉搏恢复正常食欲恢复肉芽增生第三期(9日-数周/数月)恢复正常正氮平衡脂肪储存纤维增生损伤反应过程分期创伤病人的初步评估ABCDE伤情评估–Freeland提出CrashPlan评估程序:–C=cardiac(心脏)–R=respiratory(呼吸)–A=abdomen(腹部)–S=spine(脊髓)–H=head(头颅)–P=pelvis(骨盆)–L=limb(四肢)–A=arteries(动脉)–N=nerves(神经)创伤评分•能判断创伤严重程度、伤员结局和评估救治质量。•院内救治及创伤研究评分–损伤严重度分级(AIS-ISS)损伤严重度分级(AIS-ISS)•1971年美国医学会提出•简化损伤分级(AbbreviatedInjuryScale,AIS)•AIS编码以解剖为基础，用数字表示。•AIS-90版，九区法。创伤诊断2000多条。穿通伤与钝性伤合并。脑伤细化。•AIS诊断编码•AIS由诊断编码和损伤评分两部分组成，记为小数形式:XXXXXX.X。小数点前的6位数为损伤的诊断编码，小数点后的1位数为伤情评分(有效值1～6分)。解剖部位的区分正确应用AIS-ISS的基础单部位伤多发伤AISISS头头、颈颈面面胸胸（胸椎）腹及盆腔脏器腹（腰椎）脊柱脊髓上肢四肢（骨盆）下肢骨盆体表体表14AIS的评分原则分数意义举例标记1轻度伤一般区域皮肤伤(10cm或100cm2)AIS12中度伤脾伤NFS或浅表的挫伤AIS23较重伤包膜下脾破裂AIS34严重伤，但无生命危险脾段破裂，组织丢失AIS45危重伤，具有死亡可能脾门破裂，大快毁损AIS56极重伤，基本无法抢救脑干伤、头颈离断、躯干横断、肝撕脱AIS69有无伤不详资料不详无法评分者AIS9损伤严重度记分(injurysevertyscore,ISS)•由JohnsHopkins大学Bakes等于1974年创用•广泛用于创伤临床和研究工作•ISS为身体3个最严重损伤区域的最高AIS分值的平方和。•ISS＜16轻伤，ISS≥16重伤，ISS≥25严重伤•ISS有效范围为1～75。而ISS=75只见于两种情况:有三个体区都含有AIS5的损害(52＋52＋52=75)；只要全身任何一个损伤达到AIS6，ISS自动升值为75。注意:当AIS评分为9不能用来计算ISS值。应有准确的解剖学依据影像学应是CT，而不是超声、胸片等17CT准确性高、客观超声存在较高的漏诊率，必然导致AIS-ISS的计分不准确，必然导致较大的评分差异查体按AIS-ISS-05记录•准确记录生命体征、神志、体位等•所有损伤记录入“外科情况”，其中不同部位损伤分段记录•准确描述所有伤口，测量大小、深度、污染情况等18手术记录按AIS-ISS-05记录•伤情判断关键依据，系统、全面、准确、规范•组织、脏器损伤描述应遵循AIS的分级描述•体积以cm3为单位•容量以ml为单位19上肢损伤创伤性离断是否伴肌肉缺损皮肤脱套伤的范围伤口长度（cm）组织缺损（cm2）伤口准确、客观和有证据意识地描述所有伤口应测量而不是估计伤口大小记录伤口与常用解剖标志的相对位置避免“入口”或“出口”等皮肤、皮下组织及肌肉损伤，25体表面积，伴髂骨骨折缺失，AIS4脾裂伤，组织缺失，重度，AIS5肺裂伤，轻度，1叶，AIS3举例1ISS区域损伤AIS编码最高AISAIS平方头颈部大脑挫伤140602.3颈内动脉完全横断320212.4416面部耳撕裂伤210600.11胸部左3、4肋骨骨折450420.22腹部腹膜后血肿543800.339四肢股骨干骨折851800.339体表多部位擦伤ISS=34五步检诊程序•一问:问外伤史、外力方向、受伤部位、伤后表现和初期处理，问目击者或陪送；•二看:看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况；•三测:测血压；•四摸:摸脉搏、皮肤温度、气管位置、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动；•五穿刺:诊断性三腔(胸腹颅腔)穿刺。循环功能评价•心脏功能：心电指标，心搏指标，左右心•血管顺应性：弹性阻力•微循环灌注：皮肤温度，口唇色泽•有效循环容量与组织间隙容量：3：7•内环境稳定：电解质、酸碱度、晶胶比，出入量呼吸功能评价•通畅的通气道：口鼻、口咽部、气管，气道阻力•呼吸的自主节律：呼吸次数，吸呼比、呼吸动度，呼吸方式、呼吸音、罗音•通气容积：各肺叶通气状况，胸腔积液、气胸、•通气血流情况：血气•微循环得氧：口唇颜色肝、肾脏功能评价•尿量、颜色、比重•尿素氮、肌酐•巩膜颜色•腹部触诊消化及代谢功能•饮食情况、•腹部鼓音？•肝脏、胰腺•大便情况•消瘦状况脑功能评价•瞳孔反射•压眶•病理征•四肢运动•神智心率（P）•心在跳•心律•心音•脉搏：绌脉，宏脉心电图•Ⅱ，Ⅲ，AVF,V5，V6•心率、波形、窦性性节律、室性心律，心律不齐•U波、ST,Q-T•心肌缺血•器官组织间电解质代谢血压（BP）•心脏搏血能力，大中血管弹性及有效循环负荷。•收缩压，舒张压•平均动脉及脉压差•休克指数：脉率/收缩压血氧饱和度（SaO2）•氧合能力•末梢血供•组织间氧供及氧利用•指搏波：微循环组织灌注呼吸（R）•次数，频率•动度，波形•呼气末CO2•气道阻力•肺部听诊，呼吸音与啰音•气管居中•胸片中心静脉压（CVP）•5-10cmH2O•循环血量•右心搏出能力•肺循环有效灌注•CO,CI,SVR尿量•肾功能•微循环有效灌注•左心负荷与右心负荷•内环境稳定•离子代谢：高钙,低钾等血气：•PH7.35~7.45•PaO280-100mmHg•PaCO235-45mmHg•BE,BB•Lac（血乳酸）：1~1.5mmol/L,组织间无氧代谢•DO2=1.34×SaO2×Hb×CO×10•VO2=(动脉血氧含量-静脉血氧含量)×CO×10电解质•钾,钠,氯:跨膜细胞电位•镁,钙离子:细胞膜稳定•血清离子平衡与细胞内离子平衡•糖与胰岛素的平衡血常规及生化•Hb,及RBC,血小板变化•蛋白总量及白球比•肝肾功体征检查：•温度：组织灌注•结膜及肢体肿胀：体位，静脉循环、胶体渗透压，电解质平衡•粘膜色泽：红、白、紫•肢体运动及病理征：主被动•神智：精气神•肠鸣音：鼓音急救原则•抗休克•控制出血•处理胸部、颅脑、腹腔内脏、呼吸道伤及骨折•一个中心以纠正组织氧供，改善微循环灌注为中心。•两个重点原发伤的早期手术处理原则：救命第一、保肢第二、维护功能第三。•充分合理的氧供。•三个环节各脏器功能监测。营养支持。防感染。具体步骤•1、给氧•2、通道•3、配血•4、置管•5、皮试•6、包扎病情的判断及处理病情稳定骨折可早期行终极性治疗临界状态控制出血再评估：稳定手术不稳定损伤控制不稳定先行损伤控制，病情稳定后再行骨折的终极治疗病情危重骨折外固定临时稳定，然后转入ICU多发伤的临界状态•1多发伤不合并胸部损伤（ISS40)•2多发伤合并胸部损伤(ISS20)•3多发伤合并腹部损伤•4X线显示双侧肺挫伤•5肺动脉压≥24mmHg•6PH7.4•7体温35•8手术时间90min•9输注10U以上红细胞悬液•10多发伤的患者有一侧或双侧股骨干骨折•11骨盆骨折合并大出血•12老年多发伤创伤性休克的识别与处理•创伤性休克（traumaticshock）•是由重要脏器损伤、大出血使有效循环血量锐减，以及剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的。因此，创伤性休克较失血性休克的病因、病理要复杂得多。45接诊病人一问：询问病史了解意识状况；脑肾灌流二看：病人表情、肤色及呼吸；酸中毒三摸：脉搏及肢端温湿度；末梢循环四听：心音强弱（心缩力、心排量）与肺呼吸音。46休克指数（SI）临床意义•SI＝脉率/收缩压（mmHg)•评估循环血量（失血量）•正常值：0.45～5（1）•循环血量不足↓↓SI1休克存在•失血SI1休克存在•失血估计：当SI＝1丢失约20～30％血容量（1000ml）当SI＝2丢失约30～50％血容量（1000～2000ml）简单判定休克•血压脉率差=收缩压－脉率•正常30～50；0为休克临界点，负数为休克。•0～-30为轻度休克，-30～-50为中度休克，-50为重度休克。凡符合（1）以及（2）（3）（4）中的二项和（5）（6）（7）中的一项者即可诊断休克诊断1.创伤因素2.烦躁、意识障碍3.脉搏＞100次／分或不能触及4.四肢湿冷、再充盈时间＞2s皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg•h)5.收缩压＜90mmHg6.脉压差＜30mmHg7.高血压者收缩压较基础水平下降30％休克诊断标准49休克的诊断早期发现体征及主观症状欠准确脉搏细数皮肤湿冷神志改变生命体征不稳定紫绀生理诊断客观血流动力学标准低血压酸中毒少尿晕厥氧输送下降早期发现的标准与诊断标准不同50临床休克程度的评估休克程度估计出血量皮肤温度肤色口渴神志血压(kPa)脉搏(次/min)血细胞比容中心静脉压尿量休克前期15%(750ml)正常正常轻清楚正常正常或略快0.42正常正常或略少轻度休克15%~25%(1250ml)发凉苍白轻清楚和淡漠12.0~13.3/8.0~9.3100-1200.38降低少尿中度休克25~35%(1750)发凉苍白口渴淡漠8.0~12.0/5.3~8.01200.34明显降低5~15ml重度休克35~40%冷湿苍白到紫绀、紫斑严重口渴淡漠到昏迷5.3~8.0/2.6~5.3难触或及1200.300051休克救治•救治原则–维护生命器官功能–迅速阻断病因–保证充足有效血容量和足够氧的输送（DO2）–使组织器官尽快得到氧合血灌流–不使乳酸增加–保护心泵和纠正低血压。52对复杂问题的简单解决方法•如果血压下降，则进行输液•如果输液治疗无效，给予多巴胺•如果尿量减少，给予速尿•如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物•如果频发室性早搏，给予利多卡因•如果存在呼吸系统问题，“保证患者干燥”•保持肺动脉楔压低于10或12mmHg•如果发生酸中毒，应用NaHCO3进行纠正•如果存在外周水肿，给予速尿53一般监测指标精神状态皮肤温度、色泽血压：90脉率：100尿量：3054特殊监测指标休克特殊监测胃肠粘膜内pH值心排出量心脏指数动脉血乳酸分析DIC检测血气分析肺毛细血管楔压(6-15mmHg)55严重创伤活动性大出血损伤大量输液血液稀释凝血障碍酸中毒低体温致死三联征56低体温代谢性酸中毒凝血障碍恶性循环创伤性凝血病•创伤性凝血病是由于严重创伤导致组织损伤，引起机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床病症，是一种多元性的凝血障碍性疾病，亦称为“非外科性出血”或“微血管出血”。•创伤性凝血病的发病机制•组织损伤•血小板和凝血因子的消耗•血小板和凝血因子的稀释•纤溶亢进•血小板和凝血因子功能异常•低温•组织低灌注•酸中毒•低钙诊断标准•实验室标准（其中一项）PT18SAPTT60STT15INR1.6有活动性出血或者潜在出血，需要血液制品或者替代治疗•DIC（DissminatedIntrav