醛固酮增多症

醛固酮增多症的治疗与护理醛固酮增多症（简称原醛症），是由于肾上腺皮质发生病变从而分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留，血容量增多，肾素-血管紧张素系统的活性受抑制，临床表现为高血压、低血钾为主要特征的综合征。大多数是由肾上腺醛固酮腺瘤引起，也可能是特发性醛固酮增多症。醛固酮增多症病因尚不甚明了，根据病因病理变化和生化特征，原醛症有五种类型：1.肾上腺醛固酮腺瘤发生在肾上腺皮质球状带并分泌醛固酮的良性肿瘤，即经典的Conn综合征。是原醛症主要病因，临床最多见的类型，占65%～80%，以单一腺瘤最多见，左侧多于右侧；双侧或多发性腺瘤仅占10%；个别患者可一侧是腺瘤，另一侧增生。瘤体直径1～2cm之间，平均1.8cm。重量多在3～6g之间，超过10g者少见。肿瘤多为圆形或卵圆形，包膜完整，与周围组织有明显边界，切面呈金黄色，腺瘤主要由大透明细胞组成，这种细胞比正常束状带细胞大2～3倍。光镜下显示肾上腺皮质球状带细胞、网状带或致密细胞，以及大小不同的“杂合细胞”。“杂合细胞”表现了球状带和束状带细胞的特点，有些腺瘤细胞可同时存在球状带细胞弥漫性增生。电镜下瘤细胞的线粒体嵴呈小板状，显示球状带细胞的特征。醛固酮瘤的成因不明，患者血浆醛固酮浓度与血浆ACTH的昼夜节律呈平行，而对血浆肾素的变化无明显反应。此型患者其生化异常及临床症状较其他类型原醛症明显且典型。病因2.特发性醛固酮增多症简称特醛症，即特发性肾上腺皮质增生，占成人原醛症10%～30%，而占儿童原醛症之首。近年来发病率有增加趋势。其病理变化为双侧肾上腺球状带的细胞增生，可为弥漫性或局灶性。增生的皮质可见微结节和大结节。增生的肾上腺体积较大，厚度、重量增加，大结节增生于肾上腺表面可见金色结节隆起，小如芝麻，大如黄豆，结节都无包膜，这是病理上和腺瘤的根本区别。光镜下可见充满脂质的细胞，类似正常束状带细胞。结节大都呈散在分布，也可呈簇状。特醛症的病因还不清楚。特醛症组织学上具有肾上腺被刺激的表现，而醛固酮合成酶基因并无突变，但该基因表达增多且酶活性增加。有的学者认为，特醛症的发病患者的球状带对ATⅡ的过度敏感，用ACEI类药物，可使醛固酮分泌减少。还有的学者提出特醛症发病机制假说：中枢神经系统中某些血清素能神经元的活性异常增高，刺激垂体产生醛固酮刺激因子（ASF），β-内腓肽（β-END）和α-黑色素细胞刺激激素（α-MSH）过多，致使肾上腺皮质球状带增生，分泌大量的醛固酮。研究还发现，血清素拮抗药赛庚啶可使此种类型患者血中醛固酮水平明显下降，提示血清素活性增强，可能与本症的发病有关。但尚无证据表明前述任何一种前阿片黑素促皮质激素原（POMC）产物在特醛症患者血循环中达到可刺激球状带细胞功能的浓度。特醛症患者的生化异常及临床症状均不如APA患者明显，其中血醛固酮的浓度与ACTH的昼夜节律不相平行。3.糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症又称地塞米松可抑制性醛固酮增多症。4.原发性肾上腺皮质增生约占原醛症的1%。5.醛固酮生成腺癌它是肾上腺皮质腺癌的一种类型，约占原醛症的1%～2%。可见于任何年龄段，但以30～50岁多发。确诊条件如能证实患者具备下述三个条件，则原醛症可以确诊。（1）低血钾及不适当的尿钾排泄增多：实验室检查，大多数患者血钾在2～3mmol/L，或略低于3.5mmol/L，但病程短且病情较轻者，血钾可在正常范围内。如将血钾筛选标准定在低于4.0mmol/L，则可使诊断敏感性增至100%，而特异性下降至64%；血钠多处于正常范围或略高于正常；血氯化物正常或偏低。血钙、磷多正常，有手足搐搦症者游离Ca2常偏低，但总钙正常；血镁常轻度下降。（2）醛固酮分泌增高及不受抑制：由于醛固酮分泌易受体位、血容量及钠浓度的影响，因此单独测定基础醛固酮水平对原醛的诊断价值有限，需采用抑制试验，以证实醛固酮分泌增多且不受抑制，则具有较大诊断价值。（3）血浆肾素活性降低及不受兴奋：血、尿醛固酮水平增加和肾素活性的降低是原醛症的特征性改变。但肾素活性易受多种因素影响，立位、血容量降低及低钠等均能刺激其增高，因此单凭基础肾素活性或血浆醛固酮浓度（ng/dl）与血浆肾素活性[ng/（ml·h）]的比值（A/PRA）的单次测定结果正常，仍不足排除原醛症，需动态观察血浆肾素活性变化，体位刺激试验（PST）、低钠试验，是目前较常使用的方法，它们不仅为原醛症诊断提出依据，也是原醛症患者的病因分型诊断的方法之一。诊断1.手术治疗为保证手术顺利进行，必须作术前准备。术前应纠正电解质紊乱、低血钾性碱中毒，以免发生严重心律失常。原醛症的治疗取决于病因。APA应及早手术治疗，术后大部分患者可治愈。PAH单侧或次全切除术亦有效，但术后部分患者症状复发，故近年来，有多采用药物治疗的趋向。APC早期发现、病变局限、无转移者，手术可望提高生存率。IHA及GRA宜采用药物治疗。如临床难以确定是腺瘤还是增生，可行手术探查，亦可药物治疗，并随访病情发展、演变，据最后诊断决定治疗方案。2.药物治疗凡确诊IHA、GRA、及手术治疗效果欠佳的患者，或不愿手术或不能耐受手术的APA患者均可用药物治疗。IHA的治疗可选用以下药物：（1）醛固酮拮抗药螺内酯是原醛症治疗的首选药物，它与肾小管细胞质及核内的受体结合，与醛固酮起竞争性抑制作用，致使潴钾排钠。当体内醛固酮过多时，螺内酯作用特别明显，但醛固酮的合成不受影响，用药期间，醛固酮的含量不变。（2）钙通道阻滞药可抑制醛固酮分泌，并能抑制血管平滑肌的收缩，减少血管阻力，降低血压。（3）血管紧张素转换酶抑制剂可使醛固酮分泌减少，改善钾的平衡并使血压降至正常。临床常用的有卡托普利、依那普利、西拉普利、贝那普利等，具体用法同高血压的治疗。常见的不良反应有咳嗽、皮疹、头痛、胃肠道不适等。本药与保钾利尿药合用时可引起高血钾，应慎重。（4）抑制醛固酮合成的药物氨鲁米特（氨基导眠能），能阻断胆固醇转变为孕烯醇酮，使肾上腺皮质激素的合成受抑制。酮康唑，为咪唑衍生物，大剂量时可阻断细胞色素P450酶，干扰肾上腺皮质的11β-羟化酶和胆固醇链裂酶活性，可使原醛症患者醛固酮显著减少，血钾及血压恢复正常。但不良反应较大，长期应用有待观察。（5）垂体因子抑制剂赛庚啶为血清素抑制剂，可抑制垂体POMC类衍生物的产生，使患者醛固酮水平明显减低，用于治疗增生型原醛症。但对血钾和血压及长期疗效仍待观察。有的作者试用醛固酮刺激因子（ASF）制剂或鸦片素拮抗剂治疗IHA。（6）糖皮质激素地塞米松对GRA患者有效。适宜剂量可长期服用。必要时可加用一般降压药。用药后可使血压、血钾、肾素和醛固酮恢复正常，使患者长期维持正常状态。用药期间需定期测血电解质、注意血钾变化及药物不良反应。（7）肾上腺醛固酮癌大多数APC患者确诊时癌细胞已发生广泛转移，可考虑使用大剂量顺铂治疗。•1严密监控血压和脉搏该患者主要表现为高血压症状。高血压改变是该疾病的主要临床表现。由于大量分泌儿茶酚胺，外周血管长期处于收缩状态，患者血压升高，心率增快。因此，患者入院后应常规监测血压和脉搏，并做好记录。术前需严格控制血压，让血压基本恢复正常范围方可手术，以减少术中因触摸和挤压肿瘤而导致血压骤升所带来的危险性。通常给予肾上腺素能受体阻滞剂如酚苄明和钙离子通道拮抗剂如硝苯地平。纠正心律失常最常用的药物是倍它乐克或心得安。术前用药不可用阿托品，因为阿托品可抑制迷走神经，使心率加速，可诱发心律失常。•2坚持扩容由于外周血管长期处于收缩状态，因而患者血容量低，切除肿瘤后体内儿茶酚胺浓度降低，可引起血压急剧下降，术中术后出现难以纠正的低血容量休克，升压药应用时间明显延长，甚至危及生命。为此，术前3日给予中、低分子右旋糖酐、平衡液、0.9%生理盐水或5%葡萄糖注射液，每日补充液体量在2000ml—3000ml左右，以充分扩容。为患者输液时应做好充分的解释工作，让患者认识到输液的重要性使其积极配合。必要时可适当输血。•3纠正电解质失衡由于肾上腺嗜铬细胞瘤患者易出现电解质紊乱，表现为低钾高钠，因此应监测电解质水平，及时补充钾和限制钠的摄入。该患者有低血钾病史。补钾通常采用口服和静脉补充钾盐。嘱咐患者进低盐并含钾钙丰富的食物。口服补钾者可备牛奶、果汁于饭后服用，以减少对胃的刺激。静脉补钾：补钾量（缺钾量）=（4.5-血钾测得值）*0.3*体重（Kg）。规范采血体位，直立及握拳时均可使血清钾增高，所以，应平卧或低半卧位时采血。•4监测血糖变化大量儿茶酚胺引起肝糖原分解加速，患者可出现高血糖、糖尿和葡萄糖耐量降低。因此对于高血糖患者应监测血糖变化，必要时皮下注射胰岛素治疗。•5积极术前准备，术前应协助患者做好心电图、B超、X线胸片、CT、血常规、电解质等各项检查。完善各项相关辅查经过扩容和降压后，血压控制在正常范围，心率＜90次/min，血细胞＜45%时可施行手术。手术以全麻较为安全。因此应禁食禁饮12h，并备血以备术中用。•6心理护理由于缺乏疾病的知识和不了解要进行的手术，患者常表现出焦虑和恐惧。护理人员应仔细向其讲解疾病知识并告知其手术后可获得良好的预后。告诉患者任何情绪波动均可使血压骤升而出现不良后果。因此要保持心情放松，保持积极乐观的情绪以使血压处于稳定水平。同时避免单独外出，以防意外。不能随意停药，以免出现血压反跳而延期手术；按时服药；用药期间要注意血压、心率的变化；服药后卧床休息，避免突然改变体位而发生低血压性晕厥，因为这些药物可引起体位性低血压。•1一般护理及病情观察按全麻术后常规护理。搬动患者时应小心轻稳，全麻未醒去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，给予心电监护。每30分钟监测患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度，观察神志、神经反射恢复隋况。严密监测血压的变化，防止血压忽高忽低。术后因血循环中儿茶酚胺迅速下降，外周血管扩张，血压下降，应予补液，速度宜稍快，若病人出现恶心、呕吐、心慌、血压骤降或骤升等表现，及时报告医生并协助处理。2引流管的护理妥善放置并固定各管道、保持引流管通畅，避免打折、扭曲、堵塞、定时顺向挤压引流管，注意观察引流液的颜色、性质和量等，一般术后2～3d拔除引流管。3预防感染遵医嘱静脉给予抗生素预防感染，做好口腔、皮肤、会阴部的护理，保持术区敷料干燥、清洁，若有渗血及时告知医生给予处理。定时帮助患者翻身拍胸背部，鼓励深呼吸及行超声雾化吸入。4饮食护理由于患者术前代谢紊乱，分解代谢增加，消瘦，腹痛、腹泻或便秘症状时有出现。术后应加强营养，给予高蛋白、高维生素、低胆固醇和低脂等易消化吸收的食物，并限制盐和糖的摄入。5休息与活动术后需卧床1周，首次坐起时，要注意有无头晕及血压的变化，起床活动不能过急，以免发生意外。6观察尿量变化，准确记录3d尿量，提示血容量情况，监护肾脏功能。6术后并发症的处理•(1)术后低血压：术后血压低于90／60mmHg，一般需要用低浓度去甲肾上腺素维持，根据情况递减或停用。如低血压明显，尿少，心率快，一般情况欠佳，除应用去甲肾上腺素维持外，仍需适当补充血容量。如手术中已充分补充血容量，则考虑①手术部位止血不佳，尚有出血；②心脏功能减退。根据情况适当处理。•(2)术后高血压：可有不同情况•①高血压和术前相仿，持续性者血压仍高，阵发性者有发作，尿儿茶酚及代谢产物排量仍高，有可能尚有残余的嗜铬细胞瘤未切除，需用a-受体阻滞剂控制症状，经检查后考虑第二次手术；②补液量过多以致血压较高，经适当调整后，很快降致正常；③高血压病史长，程度重，已发生肾损害，故血压不能降至正常，或是病人同时有原发性高血压。在这种情况下，病人血压虽未降至正常，较手术前有所降低，可用一般降压药物；④偶尔是由于伴发的肾萎缩或肾动脉狭窄所致高血压，或是切除肿瘤时损伤了肾动脉，造成肾血管性高血压。(3)肾上腺危象：手术后24～48h如出现软弱无力、心慌、出汗、恶心、呕吐及体温升高、惊厥、嗜睡或出现昏迷等症状，应警惕肾上腺危象的发生。其原因可能与手术后内源性激素减量过快有关。处理：采用激素治疗，一般用5％葡萄糖或生理盐水250mL＋氢化可地松100mg，在1-4小时滴完。若出现上述表现