围手术期肝功能的保护作用-思美泰43张版本

腺苷蛋氨酸在围手术期中应用肝脏篇2目录2.围手术期胆红素升高的管理1.肝脏手术概述3.腺苷蛋氨酸在肝脏手术围手术期管理的优势3目录2.围手术期胆红素升高的管理1.肝脏手术概述3.腺苷蛋氨酸在肝脏手术围手术期管理的优势肝脏常见疾病及手术类型肝囊肿非寄生虫性肝囊肿肝包虫病肝脓肿细菌性，阿米巴肝脏良性肿瘤肝海绵状血管瘤肝腺瘤肝局灶型结节性增生肝脏恶性肿瘤原发性肝癌转移性肝癌门脉高压症肝硬化切开引流术部分肝叶切除术TACE(门静脉栓塞化疗）TIPS（经颈静脉门静脉分流术）、断流术肝移植术陈孝平等，外科学，第二版，人民卫生出版社，605-660录常见肝脏手术围手术期并发症SatoM.Journalofgastroenterology2012Oct;47(10):1125-336.9%1.9%2.3%0.8%0.5%1.1%0.3%1.7%0.1%0.3%0%1%2%3%4%5%6%7%8%出血腹膜炎肝衰竭伤口破裂肾衰竭肺部感染肝切除术TACE录肝脏手术后死亡率WeiAC1,Tung-PingPoonR,FanST,Riskfactorsforperioperativemorbidityandmortaiityafterextendedhepatectomyforhepactoceiiuiarcarcinoma，BrJSurg.2003Jan;90(1):33-41.钱叶本陈规划黄洁夫，肝移植患者术后早期死亡原因分析，中华器官移植杂志，2002，23（3）尽管医疗环境与手术的技术在不断进步，但目前肝切除术后围手术期死亡率仍高达8.4%，肝移植术后早期死亡率甚至高达27%。8.40%27%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%肝切除术肝移植术应通过合理的围手术期评估、监测和处理，应用一系列涵盖手术治疗全过程的优化措施，降低肝切除术造成的全身、局部和心理等创伤效应。中国抗癌协会肝癌专业委员会，肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识，中华消化外科杂志2014,13（10）：751-755----肝切除术围手术期过度炎症反应调控的多学科专家共识肝脏手术的围手术期管理肝脏手术后易发生出血、感染、肝肾功能衰竭等多种并发症，死亡率高。董家鸿,郑树森,陈孝平.肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(2011版),中华消化外科杂志.2011;10(1):20-25术前评估——肝脏储备功能评估Child-Pugh分级指数分数123白蛋白（g/L)3528-3528胆红素（μmol/L)3434-5151凝血酶原时间延长（秒）1-34-66或凝血酶原时间（秒）1.31.3-1.51.5腹腔积液无轻度中重度肝性脑病无1-23-4总分：A级≤6;B级7-9分；C级≥10分术前精确评估肝脏储备功能肝脏外科疾患多合并肝实质损害，肝脏储备功能不同程度降低。既往肝病史或老年患者即使各项肝功能检查正常时，也可能存在储备功能降低，因此术前精准评估肝脏储备功能，对于选择合理的治疗方法，从而降低患者术后肝脏功能衰竭的发生率具有重要意义。录术前黄疸越深，术后并发症越多1RiedigerC,MuellerMW,HapfelmeierA,PreoperativeSerumBilirubinandLactateLevelsPredictPostoperativeMorbidityandMortalityinLiverSurgery:ASingle-CenterEvaluation.ScandJSurg.2014Sep17.2.金光华，季德刚，杨永生等.梗阻性黄疸术前血清胆红素水平与术后并发症关系的探讨.中国实验诊断学.2006；20（8）：762-764肝细胞受损胆红素升高枯否细胞功能障碍内毒素血症免疫系统损害感染蛋白合成障碍胶原合成变慢愈合延迟肝功能不全肾功能不全术前胆红素升高的危害22.62.30%5%10%15%20%25%3.2mg/dl≤3.2mg/dlRiedigerC,MuellerMW,HapfelmeierA,etal.PreoperativeSerumBilirubinandLactateLevelsPredictPostoperativeMorbidityandMortalityinLiverSurgery:ASingle-CenterEvaluation.术后死亡风险（%）胆红素水平死亡风险（%）3.42.41.91.51.51.400.511.522.533.54死亡二次手术术后并发症发生未发生胆红素水平（mg/dl）P=0.014不同事件与胆红素水平的单因素分析P=0.024P=0.004注：胆红素水平采用中位数，取值范围5%-95%胆红素升高增加术后感染风险术前胆红素水平的OR值为3.25是肝移植术后肺部感染的最主要危险因素孟稳利，刘志华，缪洁，肝移植术后肺部感染相关因素临床分析，中国现代医学杂志，2012，2262.5107.2020406080100120无感染组有感染组术前胆红素水平（μmol/l）p0.05n=67n=29术前胆红素升高增加术后肝功能不全风险D组（术前血清胆红素＞342umol/l）的肝功能不全比例是A组（术前血清胆红素＜171umol/l）的10倍金光华，季德刚，杨永生等，梗阻性黄疸术前血清胆红素水平与术后并发症关系的探讨，中国实验诊断学，2006，8（10）2.0%11.1%8.5%19.6%0%5%10%15%20%25%ABCD按胆红素水平分组A（n=98）≤171umol/LB(n=18)171—200umol/LC(n=94)200—342umol/LD(n=102)组≥342umol/L不同术前胆红素水平，术后发生肝功能不全的比例D组肝功能不全比例接近A组10倍p0.01胆红素升高与术后肾衰竭显著相关孙涛.肝移植术后并发急性肾功能衰竭的相关危险因素分析.中华器官移植杂志.2005309.0130.9050100150200250300350肾衰组无肾衰组术前胆红素水平（μmol/l)p0.01肾衰组术前胆红素水平显著高于无肾衰组n=23n=39胆红素升高是肝切除术预后的独立危险因素董家鸿，等，肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识(2011版)，中华消化外科杂志，2011；10（1）：20-25肝实质严重损害和胆汁淤滞均可导致血浆总胆红素水平升高，这是与肝切除手术预后相关的独立危险因素。胆红素是血红蛋白代谢的主要降解产物，其血浆浓度反映了肝细胞通过肝脏网状内皮系统对胆红素进行摄取、结合和排泄的过程。15目录2.围手术期胆红素升高的管理1.肝脏手术概述3.腺苷蛋氨酸在肝脏手术围手术期管理的优势录胆红素升高的发生机制毛一雷等炎症应激反应与肝切除、肝损伤《基础医学与临床》2005年3月第25卷第3期胆红素升高手术创伤缺血再灌注损伤急性期应答肝组织量锐减中性白细胞介导炎症紊乱氧化应激急性期反应蛋白TNF-αIL-6各种酶氧自由基肝脏功能紊乱破坏细胞膜结构损伤线粒体肝细胞损伤录胆红素升高的发生机制PFIC:家族性进展性肝内胆汁淤积BRIC:良性复发性肝内胆汁淤积ICP:妊娠肝内胆汁淤积PBC：原发性胆汁淤积性肝硬化PSC：原发性硬化性胆管炎胆总管右肝管肝段胆管区胆管间隔胆管小叶间胆管胆小管肝细胞Hering管胆小管炎症,药物酒精,胆酸激素…PBC,PFICBRIC,ICP囊性纤维化PSC各种疾病造成肝内胆汁淤积胆红素SuzanneSargent.LiverDiseases:AnEssentialGuideforNursesandHealthCareProfessionals.伴肝内胆汁淤积的各种病因的发生率BortoliniMetal.DrugInvesMulticentreSurveyofthePrevalenceofIntrahepaticCholestasisin2520ConsecutivePatientswithNewlyDiagnosedChronicLiverDiseaset1992;4:83-89.IHC发生率％0204060804354肝硬化67533555原发性胆汁性肝硬化原发性硬化性胆管炎药物相关性自身免疫性肝炎酒精性肝炎慢性病毒性肝炎n＝252049外科手术后肝内胆汁淤积肝细胞病变胆红素生成过多胆汁淤积性病变术前溶血血肿吸收药物性溶血人工心脏瓣膜多次输血肝脏缺血损伤脓毒血症药物麻醉全胃肠营养病毒性肝炎良性肝内胆汁淤积、脓毒血症、药物引起的肝内胆汁淤积胆总管结石、结石性胆囊炎、胰腺炎、胆总管狭窄引起的肝外胆汁淤积手术相关病因肝内胆汁淤积是肝脏外科手术后常见的表现，尤其是肝移植术后，移植后不同病因通过损害肝细胞获胆管而影响胆汁成分社区、转运、分泌及胆汁排泄，形成特有的胆汁淤积临床症状和病理表现。肝内胆汁淤积程度越重Child-Pugh肝功能分级越严重7.4%45.5%47.1%22.4%44.1%33.6%26.6%43.6%29.8%0%20%40%60%80%100%ALP和GGT均异常ALP、GGT任一异常ALP和GGT均正常ChildAChildBChildCALP、GGT均异常的患者Child评分更高（P0.0001）Juncheng,etal,2015.EASL.P0592;EASLClinicalPracticeGuidelines:Managementofcholestaticliverdiseases,JournalofHepatology51(2009)237–267肝内胆汁淤积增加感染、出血、骨折风险胆汁淤积黄疸持续不退或进行性加深伴有肝细胞液化坏死肠道细菌上行至肝内外毛细胆管继发性细菌感染缺少充分的胆汁酸脂肪吸收不良脂溶性维生素吸收不良维生素K出血维生素D骨折风险增加EASLClinicalPracticeGuidelines.JHepatol2009;51(2):237-267.KulieT.JABFM2009;22(6):698-706EliasE.Sherlock'sDiseasesoftheLiverandBiliarySystem.2011:234-256.HeyE.ArchDisChildFetalNeonatal2003;88:F80–F83Chenetal.ChineseHepatology2009;15:430-431围肝脏手术期全程管理可改善预后术前术后术中降低胆红素改善Child评分降低手术风险修复肝细胞改善预后进一步降低胆红素胆红素水平是肝脏手术预后相关的独立危险因素，预测手术危险性的重要指标之一，胆红素水平的增高影响术后并发症的发生率及死亡率应通过合理的围手术期管理，应用涵盖手术治疗全过程的优化措施降低胆红素水平，减少术后并发症的发生率，降低术后死亡率24目录2.围手术期胆红素升高的管理1.肝脏手术概述3.腺苷蛋氨酸在肝脏手术围手术期管理的优势思美泰®全面修复肝细胞甲基化合物聚胺合成(如亚精胺+精胺)促进肝细胞再生转硫基还原型谷胱甘肽转甲基转丙氨基3条途径机制终产物作用(1)AnsteeQM,DayC.S-adenosylmethionine(SAMe)therapyinliverdisease:Areviewofcurrentevidenceandclinicalutility.JHepatol2012;57:1097-1109.(2)LuSC&MatoJM.s-adenosylmethionineinliverhealth,injury,andcancer,PhysiolRev2012.92:1515–1542.(3)WilliamsAetal.S-Adenosylmethionine(SAMe)asTreatmentforDepression:ASystematicReview.ClinInvestMed2005;28(3):132–139.此外思美泰还可以抗肝纤维化，延缓肝病进程增加胰岛素敏感性，改善脂质代谢抗氧化，减少肝细胞损伤解毒，抵抗有害物质对肝