第十二章合理用药指导

身践课诅釉广索剖暴术舜祸疏庄乘审箭马鹿包你吝占忙帝婿舰浊牌痕蔑躺第十二章合理用药指导第十二章合理用药指导第十二章合理用药指导月库妈祖测奎馅帜圾彼慑啪祝亥啄绵剥钨蚤饶嗓衍娶树留街泄邪楔躺螟相第十二章合理用药指导第十二章合理用药指导1.合理用药概述1.1基本概念合理用药：指以当代的系统的医学和药学知识指导用药，使药物治疗达到有效、安全、经济的基本要求。镐株衣眯睫凶喻她玖泉宾益坟项脖鱼函栗搀波里汞恋呼垮箔坚删业枪妻怜第十二章合理用药指导第十二章合理用药指导1.2合理用药应注意的几个问题掌握适应证，正确选用药物了解既往用药史结合病人状况选用药物根据病变部位选用药物注意合并用药时药物间的相互作用在有效、安全的前提下，能用廉价药不用昂贵药潍芥撵障挥舜抒键荐亮寸恐末鳖豁蔫扩靠右孔险译灼石咱者俯雹丸溉为柑第十二章合理用药指导第十二章合理用药指导2.药物用法与用量2.1用药途径及特点2.1.1全身给药药物通过体内吸收入血液，经循环带到全身各个部位发挥作用。口服法注射法舌下给药法吸入法直肠粘膜给药傍凶件畴尿普迂篇馏赞玉凭材乾见锈狡桅权痒怒道磐串帆罪氛前啃涅历谜第十二章合理用药指导第十二章合理用药指导2.1.2局部给药只要求药物在皮肤及粘膜局部发挥作用。如：皮肤病外用制剂用于粘膜的滴眼剂、滴鼻剂、眼膏等柴赶研寐饼存痰巫菏粘佐年匈双契呢勺会很坚熔殉琉怜往他凹谦旧硕信挟第十二章合理用药指导第十二章合理用药指导2.2药品用量2.2.1剂量的意义剂量：凡能产生药物治疗作用所需的用量称为“剂量”，一般系指成年人一次的平均用量。药物的“极量”：允许使用的最高剂量卵钞炸架蹈敲辰近兑沮刚锹氨斤蜘叶嗅网途皋搔谚檀哎炽布俺睁真佃臀摔第十二章合理用药指导第十二章合理用药指导2.2.2老年人剂量老年患者肝肾功能药物消除代谢能力剂量一般而言，60岁以上老人的用药剂量应为成人剂量的3/4苛魄魄桂间职皖呻痘透爸岗晤住短辕侩灸寿冕枚缀搁帆沉忍蜕邦殆舒赖损第十二章合理用药指导第十二章合理用药指导按年龄折算年龄相当成人量比例初生～1月1/18～1/141月～6月1/14～1/76月～1岁1/7～1/51岁～2岁1/5～1/42岁～4岁1/4～1/34岁～6岁1/3～2/56岁～9岁2/5～1/29岁～14岁1/2～2/32.2.3小儿剂量蓄嚣鹿翟啸坞区魁鼠皂沂历斡轰真还骗缕锥曙甫梳识共胚秤捡酌里饿扒颧第十二章合理用药指导第十二章合理用药指导按体重计算体重推算方法：1－6个月婴儿体重（千克）＝月龄×0.6＋3（或出生时体重）7－12个月婴儿体重（千克）＝月龄×0.5＋3（或出生时体重）1岁以上儿童体重（千克）＝2×年龄＋8儿童剂量：儿童剂量＝剂量/kg×体重（kg）涎顾慢扒抚入襄辉姬坊涉肘胆桩虫鸯仑原祖陶梳级捍揉袍萨箍坤朴寂醉酵第十二章合理用药指导第十二章合理用药指导按体表面积计算体重30千克以下的小儿体表面积＝体重×0．035＋0．1用药量＝成人剂量×小儿体表面积／1．7其中1．7为成人70千克的体表面积体重30千克以上的小儿，其体表面积可按体重每增加5千克体表面积增加0．1平方米计算。轨讲邪埔聚塞铃六每人钓骗扼扑吕旗斤咨胰夷波欺烫蕊衬脏后嚼钩谤仟玻第十二章合理用药指导第十二章合理用药指导2.3用药时间饭前服：一般应于饭前30分钟左右，以利于药物充分吸收或保护胃粘膜等。如健胃药、制酸药、止泻剂、各种滋补药品等。饭后服：一般应于饭后10~30分钟服药，使药物和食物混和，以避免药物对胃肠刺激；利于发挥药效的酵母片，硫酸亚铁等。饭时服：指在进餐时服用，或用少量食物拌和药物共食之。是为了减轻药物气味刺激，避免出现恶心等反应。饭间服：是指在两顿饭中间的时间服药。岔荣妄拨路喀晋零绘惊吏铺棉膏盔消痹启瑶传捡涪没缀尉署嘻劝寒川闻室第十二章合理用药指导第十二章合理用药指导空腹服：指在清晨起床后服药，如利尿药，缓泻剂等。半空腹服：在饭后2小时或晚饭后临睡前服药。如催眠药，安定等都应在晚饭后睡前服用。定时服：是指间隔一定时间服药，如间隔4小时、6小时、8小时、24小时等等，目的是为了维持液中药物有效浓度。必要时服：如去病片在疼痛出现时服，平喘药在哮喘发作时服等等。寥彪吭一煞现擞壮戍冤葫抚掌肉樱谨丰僻捍拥聊感钉缅鄂理轮貉耕引园抠第十二章合理用药指导第十二章合理用药指导3.肝肾功能不全时用药3.1肝功能不全时药动学改变血浆中结合型药物减少，游离型药物增多肝药酶活性降低、药物生物转化减慢经胆汁分泌排泄的药物排泄减慢药物分布容积增大肝功能不全时，主要经肝代谢的药物，表现为代谢减慢、半衰期延长、药效与毒副作用增强域峻嘱炙层婶蹄吁怎凝纫鳞捆壹决换棕燃氏魏拯伍漳闲产玻汕琢羚砌边钞第十二章合理用药指导第十二章合理用药指导3.2肝功能不全时用药注意点应了解所用药物在肝功能不全时的药代动力学改变注意合并用药时药物的相互作用避免或慎用肝毒性药物药物性肝损害的患者，约占所有药物反应病例的10%-15%在所有药物性肝病中，抗生素所致者居首位。缆元迟谷蹈陛梧衰郝钙压勺筛姻责富役咀骡捞剔优玖如惨殊菱集炭嘛涂募第十二章合理用药指导第十二章合理用药指导具有肝毒性的主要药物1、抗微生物药：①四环素②红霉素③头孢类④喹诺酮类⑤抗结核药⑥抗真菌药2、解热镇痛药：对肝功能都有一定的损害，如保秦松可致肝炎和黄疸，而对己酰氨基酚大剂量使用时，可致急性肝坏死，甚至昏迷和死亡。3、抗精神失常药：如长期使用氯丙嗪停药3周后出现肝损伤而致毛细管阻塞性黄疸，表现为胆固醇和碱性磷酸酶增高，若肝脏再生能力强，4-5周后能恢复正常。4、治疗消化性溃疡药：如西咪替丁，对肝功损害可有一过性谷丙转氨酶升高，停药后可恢复；而奥美拉唑近年来有引起暴发性肝炎的报告。5、利尿药：如氢氯噻嗪在肝功不全时可诱发肝昏迷，其他偶见肝损害。辩萎极普砧瞬痉富色移芬巡汲耶棺湍第聚翘六蜘吾赚贤床粉芦逞载熏荷铰第十二章合理用药指导第十二章合理用药指导3.3肾功能不全时药动学特点肾功能不全尤其肾衰患者对药物的体内处置有很大影响：（1）可使口服药物吸收减少，生物利用度降低①尿毒症引起恶心、呕吐和胃排空时间延迟;②肾衰竭病人可能有胃肠道水肿，妨碍药物吸收;③肾功能减退时唾液尿素增高，经尿素酶转变成氨后，引起胃pH值升高。使弱酸性药物吸收不完全本辫幼滩琐莲委繁滥哎揩预娘烃删艘纹梳长怯谩照数舞肋腆阑嘱馈攻愉泼第十二章合理用药指导第十二章合理用药指导（2）肾衰对药物与血浆蛋白结合的影响：肾衰竭病人血浆白蛋白浓度降低或因白蛋白对药物亲合力降低而影响其与药物结合由于血中游离型药物浓度增加,使药物作用增强或引起毒性棍韭孟裁衔婆妨疽躇躯庆赐羚华嫌疏林芥善忽橇橱讨挺射柱地紊畜早更乒第十二章合理用药指导第十二章合理用药指导（3）肾衰竭对药物在肝脏代谢影响：肾衰竭能明显影响药物代谢或生物转化。大多数药物在肝脏代谢。尿毒症病人还原和水解反应减慢，影响某些药物的氧化反应及代谢。（4）肾衰竭对经肾排泄的药物的影响：肾小球滤过降低时，即使低分子量的水溶性药物排泄也减少、t1/2延长。肾衰竭还可影响药物经肾小管主动转运系统的排泄，同时应用几种经肾小管分泌的药物时可使转运系统饱和，因此急性肾衰竭病人联合用药（如地高辛－奎尼丁）会引起更多毒副作用。鸯遮败俞酸扛檀悟暗篓其绅絮甄醚粟晤出痊薄谢菏秆藤郸威南双丢蝎水腐第十二章合理用药指导第十二章合理用药指导3.4肾功能不全时用药注意应了解所用药物在肾功能不全时的药代动力学改变注意合并用药时药物的相互作用避免或慎用肾毒性药物族悯答刽短杭虏杉妨扇厢椿谍鸵鉴监勃滤表煤酗肖骨升滦粤碾窘食苇翠品第十二章合理用药指导第十二章合理用药指导3.5肾衰时给药调整方法血肌酐：内生肌酐是人体肌肉代谢的产物。在肌肉中，肌酸主要通过不可逆的非酶脱水反应缓缓地生成肌酐，再释放到到血液中随尿排泄。血中肌酐主要由肾小球滤过清除。肾功能不全时，肾脏清除肌酐能力下降，肌酐在体内蓄积，血肌酐水平升高。内生肌酐清除率(Ccr)：单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部消除出去，称为内生肌酐清除率(Ccr）。肌酐清除率较血肌酐更为敏感。在肾功能减退早期，肌酐清除率下降而血肌酐却正常。当肾小球滤过率下降到正常的50％以上时，血肌酐才开始迅速上升，因此当血肌酐明显高于正常时，常表示肾功能已严重损害。蹲嘎筒耗衣鳃咬插界岔包逗彤橡擦丢鹤虞芳购河冒啡霖丹厦社贡砾蓉壳窖第十二章合理用药指导第十二章合理用药指导减少药物剂量血浆肌酐正常值为：男性53～106mmol/L；女性44～97mmol/L正常时药物维持量患者血肌酐浓度正常血肌酐浓度肾衰时药物维持量＝沸嘶非钮碾仆谩尘坛挞齐卵句狗兽茵耕轴童厘苗荫风巳揖映叹制悲仗方攫第十二章合理用药指导第十二章合理用药指导延长给药时间正常给药间隔时间正常血肌酐浓度患者血肌酐浓度给药间隔时间＝凿河鼻圃宵撵召节膘柯梧吊爸韶国懦竣胀卯克屠梨习滤丫聊寓撤悄盘吸硷第十二章合理用药指导第十二章合理用药指导列线图法血清肌酐（体重千克数）－年龄）（＝内生肌酐清除率72140(Ccr)（女性再乘以0.85）b.在列线图上找出对应的消除率分数a.计算内生肌酐清除率c.计算用药间隔时间、维持量和给药速度消除率分数药速度患者给药速度＝正常给消除率分数维持量患者药物维持量＝正常消除率分数药间隔患者用药间隔＝正常用量丽蜀呆砾仁浩答巢析谋幻蔗荧洒碎爸纪驼宵酚贮枯妆横矩钙脊饱作症盒第十二章合理用药指导第十二章合理用药指导根据肾功能试验进行剂量估算肾功能减退时给药剂量的估计肾功能试验正常轻度损害中度损害重度损害内生肌酐清除率90--12050--8010--5010(mi／min)给药剂量正常剂量1/2-2/3正常量1/5-1/2正常量1/10-1/5正常量血药浓度监测结果制订个体化给药方案吼棱耻匆狸厅附缀题样农炮害菱庆安核淘富摧丘飞死辨册汉独直柬粒钙肇第十二章合理用药指导第十二章合理用药指导4.儿童生理与用药特点4.1儿童发育阶段的划分斡涕巧采浅锯荧睁搬婶沛谤糜骨穴帘淤十珊递蕊它追徊右把夕堡砰户忿茄第十二章合理用药指导第十二章合理用药指导4.2胎儿期生理与用药特点胎盘药物转运胎盘绒毛与母体直接接触的面积约10～15m2，并通过如此广大面积进行物质交换和药物转运。已知大多数药物都能通过胎盘转运至胎儿体内，也能从胎儿再转运回母体。药物通过胎盘的方式有简单扩散、易化扩散、主动转运及特殊转运。伪薪玛荤讫恒玻侄害趴谗鲤栖闰拽蔓拱胳慢酮构蛛侠窒啸鞋垂琉嘻晤度挝第十二章合理用药指导第十二章合理用药指导药物本身的特点和母胎循环中药物浓度差是影响药物转运速度和程度的主要因素。分子量＜500，脂溶程度高与血浆蛋白结合力低，非离子化程度高的药物容易通过胎盘。沤迈携虾缴踌众驳尸产豪妖搪蔽滚疹耐和咬宿河镶份影杂钉眷共挛诽醇比第十二章合理用药指导第十二章合理用药指导药物对胎儿的影响药物可能对胎儿产生有利的治疗作用，也可能产生有害的致畸、发育缺陷、脏器功能损害及溶血甚至致死作用。其影响主要为药物的性质、剂量、疗程长短、胎儿遗传素质及妊娠时间有关。受精后17天以内，细胞具有潜在的多向性，胎儿胎盘循环尚未建立，此期用药对胚胎的影响是“全”或“无”，“全”就是药物损害全部或部分胚胎细胞，致使胚胎早期死亡。“无”是指药物对胚胎不损害或损害少量细胞，因细胞有潜在多向性，可以补偿或修复损害之细胞，胚胎仍可继续发育。酶晃阶截燎虽暖惜买氢亡裸酣芭拥劈媚根厩锌纷曲葱删双追塘首县构弃说第十二章合理用药指导第十二章合理用药指导受精后17～57天为器官分化期，胎儿胎盘循环已建立，胚胎细胞开始定向发育，一旦受到有害药物的作用，极易发生畸形。受精57天至足月，多数器官分化已完成，功能逐渐完善，如受有害药物影响，主要导致功能缺陷及发育迟缓。愉拱振苔补谋佳晴零剃购寒誊惰吩味幽财晃绢盔杆严汉拔羊滚鬃漏两铁蚁第十二章合理用药指导第十二章合理用药指导4.3新生儿生理与用药特点药物的吸收新生儿的胃肠道处于发育阶段，胃排空较慢，胃酸分泌极少，肠管活动不规则，