脑出血的护理

第十章神经系统疾病病人的护理第五节脑血管疾病出血性：脑出血、蛛网膜下腔出血缺血性：短暂性脑缺血发作（TIA）脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）急性脑血管疾病(出血性）▲脑出血▲蛛网膜下腔出血病人，男，68岁，6小时前因生气突发头痛、恶心呕吐、右侧肢体活动障碍。此后病情迅速加重，意识不清，大小便失禁，无抽搐。既往高血压病史6年，不规律服降压药。检查：T36℃、P68次/分、R12次/分、BP180∕100mmHg，昏迷，双侧瞳孔2mm，等大，对光反射迟钝，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体偏瘫。初步诊断：脑出血。病例导入见案例视频26结合上述病例请思考：1.为什么诊断为脑出血？2.脑出血与脑血栓形成有什么不同？3.脑出血是否有“三偏征”？4.做哪项实验室检查可进一步证实脑出血？5.怎样治疗、护理？病例导入脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血。急性期脑出血病死率为30%～40%。脑出血中大脑半球出血占80%概述一、病因与发病机制1.高血压和脑动脉硬化★是构成脑出血最常见、最主要的病因。2.其他如先天性脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎、血液病等。（一）病因1.脑动脉管壁的外膜和中层比较薄弱。2.长期高血压导致动脉血管壁结构变化，形成微小动脉瘤。3.出血部位：豆纹动脉最易出血。4.脑出血——颅内压增高——脑疝（二）发病机制见动画6病理变化70％脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。出血→血肿→颅内容积↑↓↓↓脑疝―→脑干→死亡。脑组织水肿―→颅内压↑压迫糖尿病高血脂冠心病吸烟肥胖活动少脑动脉硬化、高血压血压骤升薄弱的脑动脉破裂脑血肿颅高压脑组织缺血、缺氧、坏死用力、情绪激动时脑出血的最主要病因危险因素二、临床表现1.常在情绪激动、用力时发病。50％头痛并剧烈。2.发展快，几分——几小时达高峰。3.部分有昏迷、生命体征不稳、颅高压。（一）临床特点1.内囊区：主要表现为“三偏征”，部分病人可呈“凝视病灶”状。2.脑干：表现为眩晕、复视、呕吐，交叉性瘫痪，“凝视瘫肢”。大量出血时昏迷，双侧瞳孔呈针尖样。3.小脑：表现为枕部剧痛，起病突然，数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、眼球震颤、共济失调。（二）神经系统表现见动画2三、检查及诊断1．CT★：首选检查。2．MRI：敏感性更高。3．数字减影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形及脑血管炎等病。4．脑脊液检查：脑脊液呈洗肉水样均匀血性，压力升高。（一）检查发病后CT即可呈高密度改变（二）诊断多在动态下发病症状迅速加重有神经定位体征一般有意识障碍、生命体征不平稳、颅高压头颅CT或MRI显示出血灶头颅CT或MRI（首选检查项目）病后立即出现高密度影像。四、治疗要点1.甘露醇：是控制脑水肿，降低颅内压的首选药。2.速尿：常与甘露醇合用增强脱颅压效果。3.其他：甘油果糖脱水降颅压作用较弱，但很少引起水电解质紊乱（一）控制脑水肿，降低颅内压★当收缩压＜180mmHg，舒张压＜105mmHg时，可以只加强观察，不必急于降血压。（三）外科治疗大脑半球出血量在30ml和小脑出血量在10ml以上，都可以考虑手术清除血肿。手术宜在发病后6～24h内进行。（二）慎重降血压五、护理诊断/问题1．意识障碍与脑出血、脑水肿有关。2．生活自理能力缺陷与意识障碍、偏瘫有关。3．有失用综合征的危险与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。4．潜在并发症：脑疝、压疮、肺部感染等六、护理措施★1.休息与体位：急性期卧床休息，头抬高15°～30°，保持功能位。2.用甘露醇护理：备无结晶甘露醇。选择粗大静脉注射，局部加温。15－30min滴完，防药外渗，观察尿量，电解质情况。3.严密监护:观察神志、瞳孔、生命体征、颅高压、心律失常及并发症;病危时进行心电、血压、体温监测。脑疝前驱症状有哪些？4．防止再出血（1）严密监控血压，避免血压过高。（2）避免搬动：病情危重者发病初24～48h内避免搬动，12h内不大幅度翻身。（3）减少刺激：环境安静。集中进行各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力、剧烈咳嗽、打喷嚏等。（4）头置冰袋或冰帽。是否适用于脑血栓形成病人呢？5．康复护理（1）肢体康复：（2）语言康复：6.饮食：发病后禁食24－48小时。此后酌情进食或鼻饲。恢复期同脑血栓形成饮食护理措施。7．并发症护理（1）预防护理并发症:同脑血栓形成护理。（2）预防脑疝:避免用力、屏气及腰穿。对颅高压者要立即脱颅压，密切观察病情。（3）应激性溃疡护理:同上消化道出血护理（4）中枢性高热护理:冬眠灵等药物降温；冰敷大血管、头置冰袋或冰帽等物理降温；吸氧。8．健康指导：同脑血栓形成护理措施。此外，还要注意保持大便通畅，不能屏气用力，不能剧烈活动。坚持规律服用降压药，维持血压平稳。1．诊断分析该病人有高血压病史，情绪激动时发病，症状迅速加重。有“三偏征”等神经定位体征。有突发头痛、恶心呕吐、脉搏慢、呼吸慢，直至意识不清等颅高压体征。头颅CT未做。根据临床表现初步诊断为：脑出血伴颅高压（出血部位在内囊区）。病例分析2、护理分析颅高压——立即头高位，配合使用甘露醇等。意识障碍、大小便失禁——禁食。防止压疮。做好生活护理。有再次脑出血的可能——严密观察。避免血压过高、搬动及刺激等诱发脑出血的因素。病例分析有失用综合征的危险——早期康复。可能会出现并发症——预防并发症护理。饮食问题——禁食24～48h，此后酌情进食。课堂小结脑出血——急性脑血管病，最严重。病因——高血压、脑动脉硬化最常见部位——豆纹动脉，影响内囊区。诱因——激动、用力时快，多颅高压，CT立显血灶。最重并发症——脑疝治疗——甘露醇脱颅压、慎重降血压。护理——降颅压、观察、防再出血。脑血栓形成和脑出血特征比较项目脑血栓形成脑出血好发部位大脑中动脉影响内囊区，表现为“三偏征”。豆纹动脉影响内囊区，表现“三偏征”起病情况静态，慢，生命体征：平稳动态，快，生命体征：不平稳首选CT发病24h内CT正常。立即显示病变部位、范围。严重并发症颅高压、脑疝主要治疗超早期溶栓。脱颅压、降血压。护理重点早期康复护理。严密监护，防止再出血。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（SAH）通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致。概述一、病因与发病机制（一）病因主要脑血管畸形。各种原因导致脑血管壁薄弱颅内血管破裂血液流入蛛网膜下腔凝血机制障碍刺激脑膜增高颅压（二）发病机制二、临床表现★1.一般表现：常在情绪激动、用力时突然剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗，在数十分钟至数小时内发展至最严重的程度。2.神经系统表现★：脑膜刺激征阳性，以颈强直最明显。脑膜刺激征▲颈强直：▲Kernig征(克匿格征）▲Brudzinski征（布鲁金斯基征）3.常见并发症（1）再出血：是致命并发症。表现为病情稳定情况下，突然再次出现急性发作。（2）脑血管痉挛：是死亡和伤残的重要原因。迟发性脑血管痉挛发生于出血后4～15天，常有意识障碍、偏瘫等。（3）颅内压增高。（4）脑积水：轻者嗜睡，重者因脑疝而死亡。三、检查及诊断（一）检查1.CT：有高密度出血征象。是确诊SAH的首选方法。2.脑脊液检查：呈均匀血性。是最具有诊断价值和特征性检查。3.数字减影血管造影：是诊断SAH病因最有意义的辅助检查。（二）诊断要点发病急骤，突然出现剧烈头痛、恶心、呕吐脑脊液检查呈均匀血性，且压力增高脑膜刺激征阳性头颅CT或MRI检查证实四、治疗要点1.防止再出血★（1）休息：绝对卧床休息4～6周。（2）镇静：有剧烈头痛、烦躁等症状，适当选用镇痛剂、镇静剂。（3）用抗纤溶剂：常用氨甲苯酸、6-氨基已酸、酚磺乙胺等。2.防止迟发性脑血管痉挛:常用尼莫地平。3．降低颅内压:颅内压较高时，要立即使用甘露醇等脱颅压药。4．外科治疗：一般在病后24～72h内进行。五、护理诊断/问题1．疼痛与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关。2．潜在并发症：再出血3．生活自理能力缺陷与绝对卧床有关。4．恐惧与担心再出血、害怕特殊检查、害怕手术、担心预后有关。六、护理措施★1．防止再出血★（1）休息绝对卧床4～6周，头部稍抬高。（2）避免诱因避免用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累、大幅度翻身、剧烈运动等诱因，避免头部过度摆动。（3）环境保持病房安静、安全、舒适。2．严密监护死亡多在最初几天，1个月内再出血的危险性最大。观察神志、瞳孔、生命体征、颅高压、心律失常、临床症状、体征变化。3．头痛护理见本章第2节相关内容。4．用药护理注意观察疗效及不良反应。5.心理护理避紧张加重病，甚诱发再出血。6.饮食护理易消化，避辛辣，戒烟酒7．健康指导避再出血诱因。女患病后1～2年内避免妊娠及分娩。有条件的尽早进行手术。课堂小结SAH：剧烈头痛、呕吐血管破裂血液流入蛛网膜下腔情绪激动、用力时脑血管畸形脑膜刺激征阳性，血性脑脊液。并发症：再出血、脑血管痉挛。治疗、护理——防再出血。