急性灭鼠剂中毒

急性灭鼠剂中毒安徽医科大学第一附属医院急诊内科杀鼠剂(鼠药)是指一类可以杀死啮齿动物的化合物，目前我国市场管理混乱，特别是政府屡禁不止的剧毒杀鼠剂混迹市场，已造成了人畜伤亡。据不完全统计，自1997年以来全国除西藏、台湾外，所有的省、市、自治区均有禁用的杀鼠剂中毒事件发生。河南省两年间报告杀鼠剂中毒人数为275人，其中死亡63人。99年重庆某村两个月10余人出现原因不明疾病，4人死亡，经查是人为投放杀鼠剂所致。同年山东荷泽地区发生百余例剧毒杀鼠剂中毒。山西沁县某学校有人投放杀鼠剂，致150人中毒。今年1～2月，中国预防医学科学院中毒控制中心共处理杀鼠剂中毒件20余起，中毒者达400余人。从上述情况可见，由于对杀鼠剂的管理、使用不当，已经给人们生命财产造成一定的危害；另一方面，部分急诊医师对杀鼠剂中毒不了解、不熟悉，常有误诊、误治的情况发生。病例分析病史患者，男，30岁，因“误服毒鼠强后神志不清36小时”而于7月5日5时急诊入院。患者7月3日下午5时许因饮酒后误服毒鼠强约10克，叫之不醒，全身抽搐，口吐白沫，大小便失禁，伴有呕吐，吐出胃内容物。当即送至当地医院抢救，发现呼吸微弱，口唇发绀，给予气管插管，机械辅助呼吸，并同时给予洗胃、导泻、输液、利尿、头部物理降温等处理。于7月4日上午10时出现血压下降，无尿，全身浮肿，下午6时许肌注二巯基丙磺酸约0.125，仍四肢抽搐，SpO2低约80～90%（机控呼吸，模式A／C，VT500ml，RR12次/分，FiO260%）。2小时后又给予解毒剂二巯基丙磺酸纳0.125。虽经积极抗休克、扩容、利尿等处理，仍无尿、血压维持在60～80／30～40mmHg之间，四肢厥冷，自主呼吸少，两侧瞳孔对光反射迟钝，四肢抽搐频繁，为进一步救治，转来本院。病例分析查体T38.5℃，R18次／分（机控加自主），P115次／分，BP80／59mmHg，CVP20mmHg。中度昏迷状态，两侧瞳孔等大等圆，Ф4mm，光反射迟钝，球结膜水肿明显，眼球固定。全身浮肿，皮肤可见多处淤斑、淤点，四肢持续抽搐。心律齐，心音中等，各辩膜未闻及杂音；两肺呼吸音清；腹软，肝脾未及，移浊㈠，两下脚可见凹陷性水肿。四脚腱反射㈩，病理征未引出。病例分析辅助检查血常规，WBC34.8×109/L，N0.95，L0.05，RBC4.23×1012/L，HGB120g/L，PLT94×109／L。大生化：谷丙转氨酸1739IU／L，谷草转氨酸44.5IU／L，r-谷氨酰转肽酶356IU／L，谷酸脱氢酶7436IU／L，肌酸激酶8476IU／L，CK-同功酶12803IU／L，a-羟丁酸脱氢酶3681IU／L，总胆红素51umol/L，直接胆红素40.4umol/L，间接胆红素10.6umol/L，胆汁酸178.7umol/L(正常L13umol/L)，血糖2.2mmol/L，尿酸1159mmol/L，血钾8.1mmol/L，钠140.mmol/L，氯104mmol/L，钙1.59mmol/L，磷1mmol/L，镁1.26mmol/L，凝血酶原时间48S，凝血酶时间不凝，部分凝血活酶时间93.7S，纤维蛋白原0.67g/L。AT-Ⅲ0.09g/L(正常0.25～0.33/L)，肌钙蛋白－I1.257mg/L(正常0.00～0.1mg/L)。动脉血气分析示代酸。剩余物及血清毒理分析均确定为毒鼠强。病例分析诊断毒鼠强中毒。累及多个器官衰竭，其中包括中枢神经、呼吸衰竭、心肌损害、心源性休克、急性肝衰、急性肾功能衰竭、DIC、间隙综合征、高血钾等。治疗过程给予脑保护、机械呼吸、强心、血滤加血透、二巯基丙磺酸纳解毒剂等。住院4天，经积极抢救，脑部功能没有恢复，两侧瞳孔等大固定，光反射消失，自主呼吸无，头眼反射水平垂直均消失，血压下降，全身浮肿（毛细血管渗漏）明显，家属放弃治疗，撤机10分钟后心跳呼吸停止中毒分类（一）起效急缓分类1.急性灭鼠药毒鼠强和氟乙酰胺2.慢性灭鼠药抗凝血类敌鼠钠和灭鼠灵等（二）按灭鼠药毒理作用1.抗凝血类（1）第一代华法令（灭鼠灵）、克灭鼠、敌鼠钠（2）第二代溴鼠隆2.兴奋中枢神经系统类毒鼠强、氟乙酰胺、氟乙酸钠3.其他类安妥（增加毛细血管通透性）；杀鼠优（抑制烟酰胺代谢）；敌鼠磷（有机磷类）；鼠立死（维生素B6拮抗剂）病因1.误食、误用2.服毒或投毒3.二次中毒4.皮肤中毒或呼吸道吸入毒鼠强毒鼠强为国家禁止生产、销售及使用的剧毒杀鼠剂。中国预防科学院中毒控制中心报告，2000年毒鼠强中毒人数比前一年递增50%，占各种中毒的首位，大部分投毒事件与毒鼠强中毒有关。毒鼠强理化性质商品名有“三步倒”、“一扫光”、“没鼠命”、“王中王”、“四二四”等，为有机氮化合物。性质稳定，微溶于水、氯仿和丙酮，难溶于乙醇。化学结构式为环状，化学性质稳定。经消化道或呼吸道粘膜吸收入血，以原形存在于体内，并很快均匀分布于各组织、器官中。毒鼠强以原形从尿液和糞便中排泄，可致二次中毒。毒鼠强排泄缓慢，毒力极强。毒鼠强中毒机理及病理改变毒鼠强属神经毒性灭鼠剂，其毒性作用主要表现为兴奋中枢神经，具有强烈的致惊厥作用。作用机理是拮抗γ氨基丁酸（GABA）的结果。GABA的作用被毒鼠强非竞争性抑制后，中枢神经呈过度兴奋致惊厥，这种作用是可逆的。毒鼠强临床表现毒鼠强可由口咽粘膜及胃吸收，且无需经代谢即有直接致惊厥毒效，故中毒潜伏期短，发作快，多数在进食后0.5~1h内发病，最短为数分钟，最长可达13h。除此之外，氟已酰胺与杀鼠嘧啶也有致痉作用，但后二者需经体内吸收后代谢，引起代谢异常才会致惊厥，故中毒潜伏期长，据此可进行鉴别。毒鼠强经口服后一般0.5～1.0hr发病，而后二者发病潜伏期为2～15hr，因此发作迅速且抽搐者，首先应怀疑毒鼠强中毒。毒鼠强临床上以反复发作强直性抽搐呈癫痫样发作、惊厥及昏迷为其特点。严重病例可出现咯粉红色泡沫痰。其表现为序贯发生的以颅脑损害症状相对突出，同时伴有呼吸功能、心、肝及胃肠功能不全的多脏器功能失常综合征（MODS）。亦可出现精神症状、痴呆，识别能力、记忆力降低，恢复期可有全身多处肌肉疼痛。小儿患者可因中毒性脑病而长期智力低下。毒鼠强实验室检查发现白细胞总数明显升高；心肌酶明显升高，病情越重升高越明显。其升高原因主要由于脑组织严重缺氧、骨骼肌反复强直痉挛损伤所致，同时也与心肌直接受损有关。毒鼠强中毒后病人的脑电图多为中-重度异常，可见癫痫样θ波和σ波。心电图可见窦律过速或过缓，同时可伴ST-T改变，少有其他严重的心律失常。中毒病人临床死亡原因主要为呼吸肌的持续痉挛导致窒息死亡；严重缺氧致脑水肿或毒物抑制呼吸中枢致呼吸衰竭；严重的心力衰竭致急性肺水肿等。毒鼠强诊断临床上遇有进食后数分钟至半小时即出现恶心、呕吐、抽搐及意识障碍者应高度警惕毒鼠强中毒。确诊则需抽血或取排泄物行毒物分析和浓度测定。尚需与其他神经毒性杀鼠剂如氟乙酰胺、磷化锌等鉴别，但后者潜伏期较长。氟乙酰胺潜伏期为2-12小时，而磷化锌更长。同时也应与癫痫等其他神经系统疾病鉴别。毒鼠强治疗洗胃中毒后8小时内胃肠道黏膜毒物浓度最高，故洗胃应尽早在此时期内完成，以减少毒物吸收。中毒病人多有意识障碍，因此，凡中毒病人均应立即放置胃管，予清水反复洗胃。其后可经胃管注入50%硫酸镁导泻，50g活性碳吸附残留的毒物。毒鼠强控制抽搐尽快、彻底地制止抽搐是挽救病人生命，提高抢救成功率的关键。中毒后早期使用苯巴比妥钠对毒鼠强致惊厥有拮抗作用。制止抽搐的药物宜以苯巴比妥钠首选。用法一般为0.1-0.2肌注Q8h。苯巴比妥钠减量太快或维持时间太短，易造成病情反复。止惊药物应用时间一般一至两周,严重病例最长可达一月以上。对于全身抽搐、四肢痉挛似癫痫样大发作者，联用大剂量安定静脉点滴维持很重要。毒鼠强近年来，已有资料表明巯基化合物对毒鼠强急性中毒有一定的治疗作用，进行巯基化合物对毒鼠强急性中毒小鼠的实验治疗，发现二巯基丙磺酸钠（Na-DMPS）和二巯基丁二酸钠（DMS）能不同程度地延长症状潜伏期和降低中毒小鼠的死亡率。应斌宇等报道二巯基丙磺酸钠治疗急性毒鼠强中毒患者11例，取得了显著疗效，提示该药具有特效解毒作用.毒鼠强血液净化治疗血液净化治疗是目前唯一证实能有效彻底清除体内毒鼠强的方法.防治MODS恢复期的高压氧治疗中毒性脑病是毒鼠强中毒的主要后遗症，高压氧治疗是其恢复期的主要治疗措施，其疗程一般为1-3个疗程（10天为一疗程）。氟乙酰胺为无色无味不易挥发的白色物质，易溶于水，对人畜有剧毒。是我国目前杀鼠剂中毒的第二位元凶。通过消化道和损伤的皮肤粘膜吸收，进入机体后脱氨形成氟乙酸，进而合成氟柠檬酸，抑制乌头酸酶，使柠檬酸不能代谢为乌头酸，结果柠檬酸在组织内大量积聚、三羧酸循环能量代谢过程受阻，从而引起中枢神经系统，心血管系统为主的毒性损害。聚积的氟乙酸、氟柠檬酸对神经系统也有直接刺激作用。氟乙酰胺临床上分为神经型及心脏型，国内以前者更为多见。中毒后潜伏期为30分钟至6小时，先表现为恶心、呕吐、上腹不适、头晕、头痛、烦躁不安、神志恍惚、肌颤，严重病例出现全身阵发性、强直性抽搐，并可反复发作，进行性加重，终因呼吸衰竭而死亡。病程较长的患者多伴有心律失常、心肌损害。氟乙酰胺中毒急救使用乙酰胺（解氟灵），乙酰胺可与氟乙酰胺竞争酰胺酶等，使其不能脱氨产生氟乙酸，并直接提供乙酰基，阻止有机氟对三梭酸循环的干扰，恢复机体的氧化磷酸化代谢，可减轻中毒症状。在中毒后7d内使用有效，乙酰胺不能立即控制抽搐，抽搐者仍用地西泮或苯巴比妥钠等镇静抗惊。综合对症包括防治脑水肿、保护心肌、预防并发感染、维持水电解质酸碱平衡。溴鼠隆中毒机制是干扰肝脏对维生素K的作用，抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，影响凝血酶原合成，使凝血时间延长，代谢产物可破坏毛细血管壁。本类毒物作用缓慢，鼠中毒后3～4d才死亡，人口服后也要3～4d才出现症状，且有蓄积作用。溴鼠隆维生素K１为特效拮抗剂。误服后可予一般对症治疗，观察4～5d无出血倾向、凝血酶原时间及凝血酶原活动度正常，不需用维生素K１治疗。轻度血尿或凝血酶原时间及凝血酶原活动度不正常，维生素K１10～20mg肌注，每日3～4次。严重出血者，首剂10～20mg静脉注射，继而60～80mg静脉点滴，1日总量可达120mg。出血症状好转后逐渐减量，一般连续用药10～14d，出血现象消失、凝血酶原时间及凝血酶原活动度正常后停药。溴鼠隆肾上腺糖皮质激素可以减少毛细血管通透性、保护血小板和凝血因子、促进止血、抗过敏和提高机体应激能力，可酌情使用，并同时给予大剂量维生素C及芦丁。有内脏器官出血时应及时救治，要特别警惕脑出血等险症。磷化锌口服后与胃酸作用生成氯化锌和磷化氢，氯化锌腐蚀胃粘膜，引起溃疡和出血，磷化氢抑制细胞色素氧化酶，使神经细胞内呼吸障碍。损害心、肝、肾、肺和神经系统。为应用最早最广泛的杀鼠剂，目前农村市场上仍可见到。磷化锌立即令中毒者口服1%硫酸铜溶液，每5～15min服15ml，共3～5次。硫酸铜可与磷化锌形成磷化铜薄膜，阻止磷化锌与胃酸作用。继而以0.05%高锰酸钾溶液洗胃，后灌入活性炭混悬液，以硫酸钠20～40g导泻，禁用硫酸镁及油脂类。由于无特效解毒药，主要采用综合对症治疗如治疗胃出血、防治肺水肿和脑水肿、保护心肝肾功能。特别注意保护肝脏。因磷化锌是无机磷化合物，解磷注射液、氯磷定、解磷定等治疗有机磷农药中毒的解毒药对磷化锌中毒无效。其他有机磷类杀鼠剂中毒与有机磷杀虫剂中毒的治疗相同，使用解磷注射液、阿托品、氯磷定、解磷定等。安妥中毒以综合对症治疗为主，无特效解毒药，特别要注意防治肺水肿，禁食油脂性食物。可试用半胱氨酸肌注，100mg／kg，每天3～4次。灭鼠优中毒解毒剂为烟酰胺，首次0.5g静注或肌注，以后每4h注射0.25～0.5g，连用2d。病情严重可每2h给药1次，但1日总量勿超过3g。