第九章-骨骼与肌肉系统

目录作者：肖恩华崔建岭、于荭徐文坚、郝大鹏王绍武、孙海艳、席亚维单位：中南大学湘雅二医院河北医科大学第三医院青岛大学附属医院大连医科大学附属第二医院第九章骨骼与肌肉系统目录第一节检查技术第二节正常影像表现第三节基本病变表现第四节疾病诊断重点难点熟悉了解掌握骨、关节、软组织基本病变的影像学表现及其病理基础，常见病及多发病的影像学表现骨、关节、软组织正常影像表现骨、关节、软组织疾病的影像学检查方法的比较和选择检查技术第一节医学影像学（第8版）（一）首选（二）炎症和肿瘤早期，X线可能为阴性（三）需结合临床资料一、X线检查医学影像学（第8版）（四）注意事项１.多方位摄片：四肢长骨、关节、脊柱摄正侧位２.肋骨骨折加拍斜位，髌骨和跟骨骨折加拍轴位３.包括周围的软组织４.四肢长骨至少包括邻近的一个关节５.脊柱包括相邻的脊椎节段６.双侧同时投照7.关节投照技术上要求有更好的对比度医学影像学（第8版）二、CT检查（一）CT检查优势1.易于显示骨骼解剖较复杂的部位如骨盆、髋、肩、膝等关节以及脊柱和面骨等区域2.显示明确的解剖关系3.易于区分松质骨和皮质骨的破坏、死骨、钙化、骨化等病变医学影像学（第8版）（二）CT检查方式１.平扫检查双侧对称部位同时扫描横断面扫描软组织窗(L60HU，W300HU)骨窗(L400HU，W1500HU)２.增强检查目的：显示病变血供情况、范围、坏死医学影像学（第8版）三、MRI检查（一）MRI检查优势和劣势１.早期骨质破坏和细微骨折，MRI优于X线平片和CT２.脊柱解剖结构和病变的显示及了解病变与椎管内结构的关系，MRI优于CT３.脂肪、肌肉、韧带、肌腱及软骨等组织及病变，MRI明显优于X线平片和CT４.钙化、细小骨化及骨皮质的显示，MRI不如X线平片和CT医学影像学（第8版）（二）MRI检查方式1.MRI检查基本扫描序列：SE与FSET1WI和T2WI及脂肪抑制T1WI和T2WI层面方向：横断位、冠状位、矢状位或任意方向的斜切面2.增强后MRI检查目的和意义：与CT增强扫描相同对比剂：钆剂序列：脂肪抑制T1WI正常影像表现第二节医学影像学（第8版）（一）骨的结构与发育1.骨的结构密质骨；松质骨2.骨的发育成骨：膜化骨；软骨内化骨；混合型化骨破骨一、骨骼正常表现医学影像学（第8版）3.影响骨发育的因素成骨细胞活动矿物盐沉积破骨细胞活动钙磷代谢内分泌激素维生素医学影像学（第8版）（二）长骨1.小儿骨（1）骨干骨皮质：X线为密度均匀的致密影CT为致密线状或带状影MRIT1WI和T2WI均为低信号影松质骨：X线为致密网格影CT为细密网状影MRIT1WI和T2WI均为低信号影骨髓腔：X线为无结构的半透明区CT呈低密度影红髓T1WI为中等信号影，T2WI为高信号影黄髓T1WI和T2WI均为高信号影正常骨膜在X线、CT和MRI上均不显影，如出现骨膜影则为病理现象医学影像学（第8版）（2）干骺端：X线为彼此交叉呈海绵状结构影CT为骨小梁交错构成细密的网状影，密度低于骨皮质MRI信号低于骨干区的髓腔临时钙化带：X线为一横行薄层致密带影CT呈致密影MRI呈低信号（3）骨骺：X线不显影CT为软组织密度影，其中骨化中心的结构和密度类似干骺端MRI为中等信号影，而骨化中心的信号特点与干骺端类似（4）骺板：X线呈横行透明带状影CT和MRI的特点与骺软骨相似医学影像学（第8版）小儿长骨医学影像学（第8版）2.骨龄指在骨的发育过程中，原始骨化中心和继发骨化中心出现时间、骨骺与干骺端骨性融合时间及其形态的变化都有一定的规律性，这种规律以时间(月和年)表示。测定骨龄的方法：简单计数法、图谱法、评分法和计算机骨龄评分系统。2岁以下拍摄手－腕、足及膝部X线片2岁以上只照手－腕部X线片8～10岁以上者，加摄肘部片但因种族、地区及性别差别，被检者骨龄低于或高于时间年龄1～2岁，多数属于正常范围。医学影像学（第8版）3.成年骨骨干骨端CT所见与小儿骨类似MRI信号较婴幼儿的高成年骨CT成年骨Ｘ线成年骨MRI医学影像学（第8版）（三）脊柱脊椎椎体：X线正位和侧位片呈长方形CT横断面骨窗像为由薄层骨皮质包绕的海绵状松质骨结构椎弓：椎弓根、椎弓板、棘突、横突和关节突；脊椎小关节；椎管骨环硬膜囊；黄韧带；侧隐窝MRIT1WI和T2WI，脊椎各骨性结构的皮质、前及后纵韧带和黄韧带呈低信号椎间盘：髓核，纤维环和软骨板X线侧位片呈宽度匀称的横行半透明影，为椎间隙CT为均匀的软组织密度影MRIT1WI信号较低，T2WI纤维环为低信号，髓核为高信号医学影像学（第8版）医学影像学（第8版）腰椎Ｘ线正侧位T1WIT2WI腰椎MRI医学影像学（第8版）腰椎CT医学影像学（第8版）二、关节正常表现（一）关节骨端骨性关节面：X线为边缘光滑整齐的线样致密影CT为高密度MRI为一薄层清晰锐利的低信号影关节软骨：X线和CT均不能分辨MRIT1WI和T2WI呈弧形中等偏低均匀信号影，脂肪抑制T2WI呈高信号影（二）关节间隙X线为两个骨性关节面之间的透亮间隙，包括关节软骨，潜在关节腔及滑液的投影CT为关节骨端间的低密度间隙滑液在MRIT1WI上呈薄层低信号，T2WI呈细条状高信号医学影像学（第8版）（三）关节囊、韧带、关节盘X线不能分辨关节囊壁：CT呈窄条状软组织密度影MRI呈光滑连续的小弧形线样低信号韧带：CT为线条状或短带状软组织影MRI为条状低信号影关节盘，如膝关节半月板：CT横断面为轮廓光滑密度均匀的“C”形或“O”形结构MRIT1WI和T2WI矢状位和冠状位为领结状或三角形低信号结构成年膝关节X线正侧位T1WIT2WI+fs小儿膝关节MRI成年膝关节MRI医学影像学（第8版）医学影像学（第8版）三、软组织正常表现软组织包括肌肉、肌腱、血管、神经、筋膜、韧带和关节囊等X线均表现为中等密度CT可分辨脂肪、肌肉和血管MRI脂肪T1WI和T2WI均为高信号，脂肪抑制序列呈低信号肌肉T1WI呈中低信号，T2WI上呈低信号透明软骨T1WI呈中等信号，T2WI呈等高信号纤维组织、肌腱、韧带和纤维软骨等在MRI各种序列上均为低信号血管T1WI和T2WI均呈低或无信号的圆形或条状结构周围神经T1WI和T2WI呈中等信号基本病变表现第三节定义影像学表现X线平片及CT检查：骨密度减低MRI检查：鱼脊椎状，在T1WI和T2WI上信号增高一、骨骼基本病变（一）骨质疏松（osteoporosis）男，83岁，腰椎骨质密度减低，胸12椎体呈鱼脊椎状改变医学影像学（第8版）一、骨骼基本病变（二）骨质软化（osteomalacia）定义影像表现骨密度普遍减低骨小梁和骨皮质边缘模糊骨骼变形假骨折线 三叶草骨盆，右股骨颈及耻骨支假骨折线医学影像学（第8版）一、骨骼基本病变（三）骨质破坏（bonedestruction）定义不同病因骨质破坏的特点炎症的急性期或恶性肿瘤：溶骨性骨质破坏：骨质破坏常较迅速，轮廓多不规则，边界模糊，常呈大片状炎症的慢性期或良性骨肿瘤：膨胀性骨质破坏：骨质破坏进展缓慢，边界清楚，有时可见骨质增生影围绕，局部骨轮廓膨胀、变形医学影像学（第8版）尤因肉瘤左股骨中远端骨质破坏，边界模糊血管瘤右股骨上段骨质破坏，边界清楚医学影像学（第8版）一、骨骼基本病变（四）骨质增生硬化（hyperostosisandosteosclerosis）定义影像表现X线平片及CT检查：骨质密度增高，伴或不伴有骨骼的增大MRI检查：增生硬化的骨质在T1WI和T2WI上均为低信号蜡泪样骨病医学影像学（第8版）一、骨骼基本病变（五）骨膜增生（periostealproliferation）定义影像表现恶性骨膜反应特征：针状骨膜反应与Codman三角，层状、多层状良性肿瘤骨膜反应通常为病理骨折后形成医学影像学（第8版）针状骨膜反应层状骨膜反应医学影像学（第8版）一、骨骼基本病变（六）骨与软骨钙化临床与病理生理性：肋软骨钙化病理性：瘤软骨钙化影像表现（瘤软骨钙化）X线平片：颗粒状、小环或半环状的致密影CT检查：能显示平片不能见到的钙化MRI检查：T1WI和T2WI一般均为低信号内生软骨瘤医学影像学（第8版）一、骨骼基本病变（七）骨质坏死（bonenecrosis）定义影像表现X线平片及CT检查：早期无异常；其后，死骨表现为骨质局限性密度增高MRI检查：双线征骨梗死，双线征医学影像学（第8版）一、骨骼基本病变（八）重金属沉积定义影像表现干骺端内多条平行于骺线的致密带，厚薄不一，于成年期则不易显示医学影像学（第8版）一、骨骼基本病变（九）骨骼变形（deformationofbone）定义影像表现X线平片与CT：可明确显示骨形态改变，X线平片价值较大，解剖结构细小、复杂的部位CT为其补充尺、桡骨过度生长、弯曲医学影像学（第8版）概述：由关节腔积液或关节囊及其周围软组织充血、水肿、出血所致原因：炎症外伤出血性疾病影像学表现X线和CT：关节周围软组织肿胀关节腔积液（关节间隙增宽）MRI：软组织水肿—T1WI低信号、T2WI高信号关节腔积液—液性T1WI低信号、T2WI高信号合并出血T1WI、T2WI高信号（一）关节肿胀医学影像学（第8版）二、关节基本病变医学影像学（第8版）关节肿胀概念：关节软骨及其下方的骨质被病理组织侵犯、代替原因：感染、肿瘤、类风湿关节炎、痛风等影像学表现X线和CT：早期，关节间隙变窄相应区的骨质破坏和缺损MRI：早期发现关节软骨破坏（二）关节破坏医学影像学（第8版）二、关节基本病变医学影像学（第8版）关节破坏概述：缓慢发生的软骨变性、坏死和溶解，关节软骨逐渐被纤维组织或纤维软骨所代替，继发骨性关节面骨赘形成原因：老年，运动员和体力劳动者，地方病和职业病影像学表现X线和CT：早期，骨性关节面模糊、中断、消失中晚期，关节间隙狭窄，软骨下骨质囊变，骨赘形成MRI：明确显示关节软骨变薄或缺损关节面下骨质增生—T1WI低信号、T2WI低信号关节面下囊变区—T1WI低信号、T2WI高信号（三）关节退行性变医学影像学（第8版）二、关节基本病变医学影像学（第8版）关节退行性变概念：滑膜关节骨端之间被异常的骨或纤维组织连接原因：骨性强直—化脓性关节炎、强直性脊柱炎纤维性强直—关节结核、类风湿关节炎影像学表现X线和CT：骨性强直—关节间隙变窄，骨小梁穿过关节纤维性强直—关节间隙变窄，无骨小梁贯穿MR：骨性强直—骨髓信号贯穿纤维性强直—骨端间高、低混杂信号影（四）关节强直医学影像学（第8版）二、关节基本病变医学影像学（第8版）关节强直概念：关节骨端的脱离、错位原因：外伤性先天性病理性影像学表现X线和CT：骨端位置改变距离增宽MRI：显示软组织、软骨、关节囊、韧带（五）关节脱位医学影像学（第8版）二、关节基本病变医学影像学（第8版）关节脱位软组织肿胀软组织肿块软组织钙化和骨化软组织内气体软组织基本病变医学影像学（第8版）软组织疾病的病理变化过程反映在影像学上的表现，可归纳为以下几种基本病变表现。认识和掌握这些基本病变的影像表现，对建立疾病影像诊断的思路很重要。疾病诊断第四节1.骨折（一）骨骼创伤2.软骨骨折一、骨骼病变医学影像学（第8版）骨折影像表现骨折的类型骨折移位骨骼创伤—骨折骨折愈合骨折并发症Colles骨折医学影像学（第8版）1.化脓性骨髓炎（二）骨感染2.骨结核一、骨骼病变医学影像学（第8版）急性化脓性骨髓炎影像表现早期：X线及CT示软组织肿胀，MRI示骨髓水肿，软组织肿胀进展期：骨质破坏，骨膜反应，出现死骨，增强扫描明显强化骨感染—化脓性骨髓炎诊断急性化脓性骨髓炎的临床症状和影像表现均较明确环形强化医学影像学（第8版）慢性化脓性骨髓炎影像表现X线及CT骨质增生硬化，骨密度增高，可见死骨，骨膜反应，骨外形轮廓不规整MRI示病灶的炎性水肿、肉芽组织和脓液在T1WI上均呈低信号，在T2WI上为明显高信号；骨质增生硬化在T1WI和T2WI上均呈低信号骨感染—化脓性骨髓炎