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烧伤专科护理工作流程1临床资料1、1一般资料本组病例126例，男97例，女29例；年龄2-55（平均38.5）岁；烧伤面积：50%-69%54例，70%-89%59例，》90%13例；烧伤深度：Ⅱ度-Ⅲ度，其中Ⅲ度平均面积27.41%；平均住院天数74.75天；并发症：吸入性损伤65例，低血容性休克9例，高血压5例，乙型肝炎2例；其中3例以上的成批重症烧伤11批次。1、2结果本组治愈率94.44%，死亡2例，因不同原因自动出院5例，其余119例均治愈满意出院。2护理组织管理2、1了解患者的基本资料接到重症烧伤患者入院的通知，初步了解送院人数、年龄、受伤原因、部位、烧伤面积、深度、有无合并伤、估计到院时间，并立即组织抢救工作。2、2迅速成立护理抢救小组，科学、合理配置护理人员立即向护理部汇报，积极进行人员的调配工作，必要时从其他科室临时调医护人员协助抢救，护士长迅速成立特护小组，根据护理人员技术水平、能力的差异合理排班，充分发挥每个护士的潜力和特长。1名重症烧伤患者由3名医生3名护士负责接诊处理。2、3病室和抢救物品、器材的准备根据病情严重程度合理安排患者入住重症监护室，同时对病房进行清洁消毒，调节病房内的湿度、温度，备好翻身床或悬浮床，床边备气管切开包、深静脉导管置管包、导尿包、氧气装置及足够的一次性医疗用品和药物，调试输液泵、肠内营养泵、心电监护仪、负压吸引器、呼吸机、血气分析仪等仪器。了解患者血型，备足新鲜冰冻血浆及血库备血充足。2、4完善工作制度和流程，建立健全监督保障机制在治疗与护理过程中，必须有严格的工作制度和科学的工作流程，否则工作人员的安全及患者的康复将得不到保障[1]。本病区将特护组各个班次的工作程序、急救流程、烧伤护理常规、相关制度及规定均整理存放在护理工作站电脑中，为护理人员随时提供指导，达到强化培训的目的。为了保障各项规章制度落实到位，本院护理部建立以护理部主任、烧伤病区护士长、及特护组组长为核心的三级质量监管体系，明确任务和分工。3、急救流程护士甲---中级职称特护组组长，护士乙---护师职称，护士丙---护士职称（或外调护士），三名护士成立一特护组3、1流程图接到通知↓安排床位↓准备急救药品↓准备急救物品↓护士甲护士乙护士丙↓↓↓静脉通道，采血心电监护，观察病情剔除毛发，局部清洁↓↓↓输液管理配合气管切开或创面处理留置导尿↓↓↓准备呼吸机处理医嘱留置胃管↓↓↓呼吸道管理胃肠道管理观察记录病情↓↓↓核对医嘱心理护理准备血制品3、2输液管理3、2、1迅速建立静脉补液通道：以大静脉留置置管为首选，根据病情开通2条以上静脉通路，以满足快速扩容和抗休克的综合措施的需要。液体复苏的治疗原则：强心和保护心脏功能、保护肾脏功能、补充血容量。3、2、2补液量和成分要求：休克期补液量公式作为参考[2]。但补液量强调个体化[3]。按照先晶后胶，先盐后糖，先快后慢的原则。胶、晶体液比为1：1，胶体液用3/4血浆，1/4全血，胶体液在伤后6小时开始使用；晶体液用乳酸林格液或平衡溶液；水分用5-10%葡萄糖溶液。3、2、3输液速度要求：在第一个24小时补液中，第一个8小时应补晶、胶体液总量的1/2，第二个8小时应补晶、胶体液总量的1/4，第三个8小时应补晶、胶体液总量的1/4，水分三等分平均输入。根据自制集尿装置观察每分钟尿液滴速[4]通过输液泵更为精确的调节输液速度，可减少脑、肺水肿的发生。3、3呼吸道管理3、3、1迅速清除呼吸道异物，及时了解有无呼吸道烧伤，密切观察患者的呼吸频率、呼吸方式、气道通畅度及血氧饱和度，并做好气管切开的准备及术后气道护理，本组病例中有44例入院后在1-7天内实施气管切开术，气管切开天数：2-30天，平均14天，1例术后实施气管插管术1天。3、3、2充分湿化气道：遵医嘱予0.45%氯化钠500ml+硫酸庆大霉素8万u+沐舒坦15ml,接输液器和医用三通,与吸氧管相连,输液皮管钢针部分用无菌剪刀剪去,用3M透明胶固定于套管内(即保持无菌,又方便痰液吸引)。用输液泵控制湿化液流速15~20ml/h持续湿化，24小时总气道湿化液350ml~500ml之间。0.9%氯化钠20ml+硫酸庆大霉素8万u+沐舒坦15ml,4次/日~6次/日进行超声雾化吸入,保持呼吸道湿化,使气管内分泌物相对湿度达100%[5]。3、3、3创造良好的物理环境：保持室内空气新鲜，经常开窗通风，禁止探视，保持适宜的温度和湿度，（病房里安放温湿度表，以便及时调节并登记）采取暴露疗法时，温度要求夏季28~32℃冬季32~34℃。采取包扎疗法，温度要求26~28℃，相对湿度40~50%。3、3、4及时清除气管内分泌物,保持呼吸道通畅：吸痰前加大氧流量,使用人工呼吸机者予纯氧吸入，重复吸引，不超过4次，每次间隔2~3分钟，每次间充分给氧。注意无菌操作，每次更换吸痰管、手套、吸痰容器、溶液，避免因操作不当引起交叉感染。吸痰管要柔软光滑，动作要轻、柔、快。避免损伤气管黏膜，在无负压状态下将吸引管插至气管隆突处，刺激患者咳嗽边吸边外移，并轻轻左右旋转。气管切开处敷料每日更换2次，保持清洁，并及时调整系带松紧。本组病例中有2例在伤后3-5天因颈部肿胀明显，导致套管脱落，护士观察仔细，及时发现，即配合值班医生，更换加长型套管，未造成严重后果。3、3、5吸氧：遵医嘱予高流量给氧，并注意保持输氧管的通畅，使用呼吸机辅助呼吸患者注意观察患者的呼吸模式，血气分析，做好呼吸机管道的清洁消毒，本组病例使用呼吸机辅助呼吸36例，辅助呼吸天数：2-27天，平均天数9.7天。3、3、6焦痂切开减压术：吸入性损伤有颈、胸腹环形焦痂者，可压迫气道，限制胸廓及膈肌活动范围，影响呼吸，加重呼吸困难，降低脑部血液供应，造成脑缺氧，因此，护士配合医生及时行上述部位焦痂切开减压术。3、4病情观察并及时准确记录3、4、1生命体征的监测：患者安置在ICU,接中央监护系统，监测无创或有创血压、心率、呼吸、体温、血氧饱和度30-60分钟一次。监测血气分析调整呼吸机各项参数，监测中心静脉压和膀胱压力。3、4、2尿量监测：自制集尿装置观察尿液滴速，估计每分钟尿液形成的量，及时调整输液泵流速，使尿量稳定维持在0.8ml～1.5ml/kg.h。3、4、3准确记录渗出量：烧伤患者渗出液多，特别在24-48小时内，根据无菌敷料重量的测量来计算渗出，用标准的无菌大棉垫（重100G）,小棉垫（重50G）垫于患者床单上，渗湿后及时更换称重量。3、4、4准确记录入量：各种抢救用药随时记录，具体到分钟，每瓶输液量加上加入药液的量，每种食物计算含水量，各种口服食物、口服药、肠内营养液量及时记录。3、5胃肠道管理3、5、1尽早留置胃管：早期给予胃肠道营养，增加肠道屏障功能，促进蛋白质合成，对提高免疫力、促进创面愈合、改善负氮平衡及降低并发症具有重要作用。严重烧伤患者，均于伤后2-4小时内给予留置胃管，尽早给予能全素用肠内营养泵20-30ml/h缓慢鼻饲。早期留置胃管可避免因面部及消化道水肿造成胃管插入困难，本组病例中114例留置胃管，予肠内营养支持。3、5、2配合药物保护胃肠道，尽早予奥美拉唑抑制胃酸分泌预防胃肠道应激性溃疡，谷氨酰胺颗粒保护胃肠道粘膜。4、讨论如何在最短时间内对重症烧伤患者进行高效的抢救，“迅速、有序、规范”的组织与管理是成功救治重症烧伤患者的基本保障。成立的特护小组分工明确，责任到位，程序清晰，急救过程中做到井然有序，这一系列措施为抢救成功提供了有利保证。采用规范的急救流程，进行专科化的治疗护理是提高重症烧伤患者的抢救成功率，降低死亡伤残率的关键。