尺桡骨骨折诊治原则(YQ)

尺桡骨骨折尺桡骨骨折徐医附院YQ2018-10-31尺桡骨骨折•认识到整个前臂是一个关节•尺桡骨骨折的治疗原则•尺桡骨骨折固定的手术入路•手术治疗的要点•并发症以及治疗学习目标尺桡骨骨折六个关节：肱尺关节肱桡关节上尺桡关节下尺桡关节桡腕关节骨间膜尺桡骨参与的关节尺桡骨骨折骨间膜尺桡骨之间存在骨间膜，为一致密的纤维结缔组织。骨间膜起自桡骨斜向远端止于尺骨，中1/3增厚称中央束，其宽度为3.5cm。骨间膜于轻度旋后位（旋后20°）时最紧张，旋前位时松弛。实验研究显示切开下尺桡三角软骨复合体，前臂稳定性减少8%，切开三角软骨复合体及中央束近端的骨间膜，前臂的稳定性仅减少11%，而切开中央束，前臂稳定性减少71%。骨间膜增厚的中央束是重要的稳定结构，在桡骨头损伤需切除时，对保持桡骨长轴方向上的稳定起重要作用。尺桡骨骨折解剖－尺桡骨构成一个特殊的关节！•骨间膜起自桡骨斜向远端止于尺骨，•中1/3增厚称中央束，其宽度3.5cm。•骨间膜于轻度旋后位（旋后20°）•时最紧张，旋前位时松弛。•骨间膜增厚的中央束是重要的稳定•结构，在桡骨头损伤需切除时，对•保持桡骨长轴方向上的稳定起重要•作用，切断中央束，前臂稳定性减71%。尺桡骨骨折解剖－尺桡骨构成一个特殊的关节！·尺骨相对固定，桡骨围绕尺骨旋转。旋转轴自桡骨头至尺骨茎突基底。·当前臂由旋后位向旋前位旋转时，尺骨也向背侧、桡侧作弧线摆动。当桡骨旋转时，尺骨的摆动、运动轴有移动。尺桡骨骨折桡骨的旋转弓分为旋后弓和旋前弓旋后弓和旋前弓并不在同一平面内，在桡骨的正侧面都看到这两个弯曲。解剖－尺桡骨构成一个特殊的关节！尺桡骨骨折尺桡骨骨折尺桡骨骨折尺桡骨骨折旋后肌supinator旋前圆肌pronatort旋前方肌pronatortquadratus解剖——旋转肌肉•旋前肌组：旋前方肌和旋前圆肌；•旋后肌组：旋后肌和肱二头肌尺桡骨骨折解剖——辅助旋转肌肉•起于前臂尺侧而止于腕关节及手桡侧的肌肉，如桡侧腕屈肌，产生使前臂旋前的力量；•起于尺骨和骨间膜背侧的肌肉，外展拇长肌、外展拇短肌和拇长伸肌，则产生旋后的力量。尺桡骨骨折解剖－肌肉张力和骨折移位的关系主要指作用在桡骨上的肌肉对桡骨远折端及近折端产生的牵拉而造成骨折移位理解这些对复位有帮助!尺桡骨骨折短缩成角桡骨弓消失失去正常对线活动范围丧失功能丧失前臂骨折畸形产生的结果尺桡骨骨折受伤机制•轴向挤压暴力•折弯暴力•旋转暴力•直接暴力尺桡骨骨折骨折的评估X线检查：正侧位，一定要包括上下的腕肘关节CT检查：通常不必要MRI：对骨间膜及下尺桡关节软骨损伤的判断有意义血管造影：对涉及血管损伤时很有帮助尺桡骨骨折X线检查在一张X线片上•近端要包括肘关节•远端要包括腕关节拍摄体位•前臂的正位是肘关节的侧位•前臂的侧位是肘关节的正位尺桡骨骨折尺桡骨骨折的分型尺桡骨骨折通常可能合并全身其它部位损伤注意肘关节检查注意腕关节检查神经血管损伤?肿胀情况筋膜间室综合征?伤情评估尺桡骨骨折骨折特点•软组织损伤•骨折移位程度•骨折粉碎程度•是否涉及关节损伤•骨质疏松情况•神经/血管损伤情况尺桡骨骨折筋膜间室综合征•疼痛•苍白•感觉异常•麻痹瘫痪•脉搏消失•判定筋膜间室综合征最有价值的是检查手指被动伸直活动,桡动脉搏动存在不能排除筋膜间室综合征的可能尺桡骨骨折1814年Monteggia首先提出1967年Bado进一步描述,并进行分型根据桡骨头脱位的方向分为四型Ⅰ:尺骨骨折向掌侧成角,桡骨头前脱位Ⅱ:尺骨骨折向背侧成角,桡骨头后外侧脱位Ⅲ：尺骨干骺端骨折,桡骨头前或前外侧脱位Ⅳ：尺桡骨近1/3骨折,桡骨头前脱位孟氏骨折Monteggiafractures尺桡骨骨折判断桡骨头脱位的标准:在任何体位的X线片上,通过桡骨干和桡骨头中心连线的延长线应该通过肱骨小头的中心孟氏骨折Monteggiafractures尺桡骨骨折1934年Galeazzi首先提出1957年Hughston作了完整描述盖氏骨折Galeazzifractures尺桡骨骨折盖氏骨折Galeazzifractures•虽有石膏固定，手的重力仍会引起下尺桡关节半脱位及骨折向背侧成角•位于掌侧的旋前圆肌，使桡骨向尺侧靠拢，并牵拉其向近侧及掌侧移位•肱桡肌使远骨折段旋转并向近侧移位•拇外展肌及拇伸肌使桡骨远折段向尺侧靠拢及近侧移位保守治疗不佳的因素尺桡骨骨折解剖复位恢复尺骨和桡骨的长度复位并稳定关节恢复前臂的旋转对线修复软组织损伤恢复前臂的功能治疗目标尺桡骨骨折复位原则：按关节内骨折要求——解剖复位固定原则：骨干骨折的原则术后康复:早期功能锻炼治疗目标尺桡骨骨折无论多好的石膏外固定，无移位的骨折都有可能发生移位。因此，在骨折后的四周内应每周拍片一次随诊，一旦移位，应手术治疗。尺桡骨骨折尺桡骨双骨折有移位的尺骨/桡骨骨折：所有移位的单一桡骨骨折单一尺骨骨折成角大于10Monteggia/Galeazzi骨折开放骨折骨折并发筋膜间室综合征手术适应症尺桡骨骨折尺桡骨骨折尺桡骨骨折尺桡骨骨折尺桡骨骨折•手术入路:Henry(掌侧)ThompsondorsolateralBoyd(proximalulnar)•先桡骨还是先尺骨?•内固定?•外固定?•髓内针?•是否需要植骨?术前计划尺桡骨骨折手术入路对尺桡骨的中段和远段骨折，手术入路最好采用单独两个切口，在两个切口之间应保留足够宽的皮肤桥。尺桡骨骨折尺骨－沿尺骨轴线直接切开切口沿尺骨嵴偏前或偏后接骨板放在尺侧或背侧尺桡骨骨折尺骨－沿尺骨轴线直接切开尺桡骨骨折Approach桡骨－Thompson入路很少使用容易损伤桡神经深支尺桡骨骨折Approach桡骨－Henry入路桡骨近1/3及远1/3,接骨板放在掌侧中1/3接骨板放在桡侧这样可维持桡骨弓尺桡骨骨折Approach桡骨－Henry入路尺桡骨骨折向桡侧牵拉桡动脉并向尺侧牵拉桡侧腕屈肌分开旋前方肌就可以完成骨暴露改良桡骨远端掌侧入路尺桡骨骨折LC-DCP3.5(有限接触动力加压接骨板)解剖复位LCP3.5(锁定加压接骨板)恢复长度,以及获得良好的对位和对线骨折的每侧主骨上至少应有3枚螺丝钉!内固定物尺桡骨骨折置放钢板时，骨折两端钢板长度一致是很重要的，这样，没有螺丝钉离骨折线距离小于1cm。如果小于1cm，拧入螺丝钉时，螺丝钉孔和骨折之间容易劈裂，固定效果将受到损害。因此，最好选较长的钢板，使接近骨折的1个钉孔不拧入螺钉。对斜形骨折，要在另一个方向单独应用拉力螺丝钉或通过钢板应用折块间拉力螺钉。通过骨折或相关骨块的拉力螺钉固定使结构稳定性增加40%。对不稳定骨折，先用一枚螺钉将钢板与一侧骨段固定，然后将骨折另一端与骨钢板复合体复位。这种方法，软组织剥离较小，且较易处理骨折端粉碎骨块。内固定物尺桡骨骨折对前臂骨干骨折采用接骨板固定被认为是“金标准”,它可使骨折获得解剖、稳定、牢固的固定。愈合率95%接骨板固定尺桡骨骨折保护软组织尽可能不切断肌肉尽可能减少对骨膜的剥离尽可能不损伤骨间膜（交叉愈合）不游离骨折块（缺血坏死）保护神经血管手术要点尺桡骨骨折手术要点•Henry切口，切开旋前圆肌止点时应将前臂旋前，因旋前圆肌止于桡骨背侧，这样可避免切断肌肉组织，减少了出血；•切开旋后肌止点时应将前臂旋后，因旋后肌止于桡骨掌侧。尺桡骨骨折手术要点•先复位固定相对简单的骨折•术中注意检查腕肘关节•注意桡骨的旋转•固定完成后检查前臂的功能尺桡骨骨折手术要点•双骨折时，尤其是陈旧或粉碎重叠的骨折，常常需将两处骨折同时暴露，确保两处骨折均复位后再分别进行接骨板固定，如先固定一处而复位另一处骨折时可能会遇到困难，甚至先行的固定和复位有可能失效。尺桡骨骨折手术要点对于斜形骨折，要在另一个方向单独应用拉力螺丝钉或通过钢板应用折块间拉力螺钉。尺桡骨骨折手术要点•尽可能地将粉碎的骨折块保留并与主要骨折块间用拉力螺钉固定以达到折块间加压。如碎块太小，尽量保护其血运，不作特殊处理.尺桡骨骨折对于闭合的没有并发症的可以择期手术有下列情况者则要考虑急诊手术：–开放骨折–骨筋膜室综合征–伴有脱位难以复位的骨折越早手术，复位越容易！手术时机尺桡骨骨折伤口的关闭前臂双骨折术后要求只缝合皮肤及皮下而不要缝合深筋膜。前臂深筋膜很紧，如勉强缝合，水肿和出血会使前臂筋膜间室压力增加，可能引起缺血挛缩。尺桡骨骨折•一定放置引流•有脱位时(孟氏/盖氏),石膏固定2-4周•早期功能锻炼•定期拍片复查术后处理尺桡骨骨折钢板治疗的结果愈合98%优良92%感染2.3%再骨折2.3%ChapmanMW,GordonJE,ZissimosAG,1989,JBJS尺桡骨骨折不愈合/迟延（2.7%Anderson）感染（Stern,Drury2.9-3.1%）血管神经损伤•交叉愈合（2.6–6.6%)•骨筋膜室综合征•再骨折并发症尺桡骨骨折创伤后骨桥形成（交叉愈合）发生率较低。在Anderson用加压钢板治疗的患者中，112人仅3人发生交叉愈合。骨桥形成常出现在有下列情况时：（1）同一水平粉碎、移位大的双骨折；（2）前臂挤压伤；（3）合并颅脑损伤；（4）植骨位于尺桡骨之间；（5）经同一切口暴露尺桡两骨；（6）感染；（7）螺钉过长穿过骨间膜。尺桡骨骨折尺桡骨骨折治疗：如果发生交叉愈合后前臂固定于较好的功能位置，最好不作任何处理；如位置不好，可通过截骨将前臂置于较好的功能位置。有时可以尝试作骨桥的切除，曾有获得较好功能的报道。切除后应彻底止血，骨桥切除的部位植入软组织隔开。尺桡骨骨折过早取出钢板，较小的创伤即可引起原骨折部位或邻近部位的骨折。骨折愈合后，(1)钢板位于皮下引起患者明显不适；(2)患者计划重返原来的对抗性体育活动，则考虑取出钢板。如果要取出钢板，至少应在术后18个月以后，Jupiter等人认为应在术后2年以上。过早取出钢板，再骨折发生率高。钢板取出后，上肢至少保护8周，避免较强的外力活动，正常的应用应在取出钢板6个月后。由于应力遮挡的原因，应用4.5mm动力加压钢板固定骨折，钢板取出后再骨折率高于应用3.5mm动力加压钢板固定者，因此，固定前臂骨折应选用3.5mm动力加压钢板。预防再骨折尺桡骨骨折适应症•合并严重软组织开放伤•合并骨缺损或粉碎需维持肢体长度•某些不稳定的桡骨远端骨折•感染性不愈合外固定架尺桡骨骨折适应症•广泛多段粉碎骨折•软组织潜在开放，不宜切开复位•儿童•病理性骨折髓内钉尺桡骨骨折尺桡骨骨折桡骨骨折操作要点•桡骨远端背侧显露Lister结节•将伸拇长肌腱腱鞘自骨膜下剥离，连同肌腱牵向尺侧•在Lister结节尺侧开孔，达髓腔后逐渐向近端扩髓，到达断端后用复位钳临时固定骨折端•充分扩髓后，选择合适的髓内钉（比扩髓小1mm）•插入后在C臂机下进行近端交锁钉的固定，远端交锁钉在瞄准器下进行固定尺桡骨骨折尺骨骨折操作要点•在尺骨鹰嘴远端开孔，向尺骨远端逐渐扩髓•保护断端骨膜与软组织血运•充分扩髓后，选择合适的髓内钉（比扩髓小1mm）•插入后在C臂机下进行近端交锁钉的固定，远端交锁钉在瞄准器下进行固定尺桡骨骨折术后处理•术后放置负压引流•下尺桡关节关系异常者予以旋后位石膏托固定3周•24小时后所有病人手术后早期手部、肘部伸屈活动被动、主动功能锻炼，前臂旋转功能操练（石膏固定者只进行手部功能训练）尺桡骨骨折病例特点•骨折为粉碎或开放性，按照AO分类原则，属于C型骨折•若切开复位钢板内固定—骨膜的大面积剥离—骨折中间部分缺血—不利于骨折愈合尺桡骨骨折•高能量损伤—局部软组织加重—影响手术后功能的恢复，甚至导致术后感染尺桡骨骨折前臂骨折髓内钉治疗的特点•设计合理，不同的口径与长度•对于多段的尺桡骨骨折更为合适•上下两枚锁钉—有效地防止旋转—减少了骨不连发生的机会•有限切开—最大限度保护中间骨折段的血运—促进了骨折的愈合•微创—软组织损伤与感染发生率—功能恢复快尺桡骨骨折尺桡骨骨折尺桡骨骨折结论•采用有限切开交锁髓内钉的方法是治疗前臂粉碎性骨折的良好选择——是前臂粉碎骨折治疗的新理念尺桡骨骨折总结•尺桡骨构成一个特殊关节•对骨折特点及软组织情况进行正确评价是选择恰当治疗方法的基