临床路径单病种病历质控表

柳州市柳铁中心医院临床路径(单病种)病历质控表科室临床路径(单病种)名称病案号：患者姓名入院日期出院日期经治医师项目分值考评标准2判定方法扣分病案首页第一诊断必须符合临床路径标准适用对象。（疾病名称和编码）若不符，一票否决项。住院天数5住院天数符合标准要求无故多少一天扣1分完成辅检5须完成规定要求的辅辅助检查，未完成要有原因。标准规定以外的检查须有依据。一项不符扣1分完成治疗10须完成规定要求的治疗计划，未完成要有原因。标准规定以外的治疗须有依据。一项不符扣1分医嘱51、患者入院时要在长期医嘱的书写“按×××病临床路径(单病种)管理”。2、中途退出路径时，要在长期医嘱上书写“因×××原因退出×××病临床路径(单病种)管理”。三项医嘱少一项扣2分。临床路径表单及变异记录单101、病历中要附相关临床路径医护表单和患者表单告知单。完善表头填写；2、能够完成的项目要在相应表格中打“√”；3、医生、护士要完成签名，有变异情况要记录变异情况。1、进入路径管理的患者病历无路径表单，扣5分；2、路径表单中空项或填写不全，每处扣1分；3、有变异，病历中无变异记录单，扣2分；4、有变异或退出，表单下面未书写变异或退出原因，扣2分；5、变异记录单中内容填写不全，每处扣1分；病程记录101、首次病程记录或上级医师查房的诊疗计划中第一条要书写“按本病临床路径执行”；2、确定进入临床路径当天的病程记录要写清“已同患者或家属交待按×××临床路径(单病种)管理”。3、中途发生变异及变异后再次进入临床路径要在当日的病程记录中记录变异的原因，并根据情况组织讨论，提出解决或修正变异的方法；4、中途退出临床路径管理要在当日的病程记录中记录退出的原因。病程记录中缺少有关临床路径的内容每处扣2分医患沟通5向患者告知，并完成“进入临床路径知情同意书”或“单病种管理患者住院须知”签字手续。缺知情同意书扣5分，未签名扣2分。总分检查者：检查日期：