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STAR危重患者护理常规内一科何晓菊2016.12.16教学内容•危重患者的病情观察•危重患者的护理管理•危重患者的护理操作流程危重患者的病情观察•什么是危重病人？病情严重随时可能发生生命危险的病人称危重病人。危重病人的病情随时可能变化,如果抢救及时,护理得当，病人可能转危为安,反之,即可发生生命危险。因此对危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作。•第一部分危重患者的病情观察危重病人的共同特征①病情重、身体虚弱；②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡；③多有不同程度的意识障碍；④多为卧床病人；⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化；⑥多不能进食或不能经口进食。第一部分危重患者的病情观察•病情观察的意义•为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据•有助于判断疾病的发展趋向和转归•及时了解治疗效果和用药反应•有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等第一部分危重患者的病情观察•护士应具备的条件•观察中做到既有重点，又认真全面；既要细致，又准确及时•有一定的医学知识，严谨的工作作风•有一丝不苟、高度的责任心•有去伪存真、详细分析、反复验证的能力第一部分危重患者的病情观察病情观察的方法●视诊(inspection)●听诊(auscultation)●触诊(palpation)●叩诊(percussion)●嗅诊(smelling)第一部分危重患者的病情观察内容●一般情况●生命体征●意识状态●瞳孔●心理状态●特殊检查或药物治●其他方面一般情况观察一、发育与体型•发育：年龄与智力、体格成长状态的关系•体型：匀称型、瘦长型、矮胖型二、饮食与营养状态•饮食：食欲、食量、进食后反应、饮食习惯等•营养状态：良好、中等、不良一般情况观察三、面容与表情：急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，见于慢性消耗性男如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。病危病容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。二尖瓣病容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人贫血病容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人。一般情况观察四、体位：身体在休息时所处的状态•自主体位、被动体位、强迫体位五、姿势与步态六、皮肤与黏膜生命体征观察➢体温：体温低于35℃或突然升高达40℃以上➢脉搏：脉搏＜60次/min或＞140次/min，出现间歇脉、脉搏短绌等➢呼吸：出现点头样呼吸、潮式呼吸或叹气样呼吸➢血压：舒张压持续＞95mmHg以上或收缩压持续＜90mmHg以下或血压时高时低意识状态的观察一、概念意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态意识状态的观察二、分类觉醒度改变意识障碍嗜睡昏睡昏迷浅昏迷中昏迷深昏迷意识内容改变意识模糊谵妄意识状态的观察一、觉醒度改变1、嗜睡意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，停止刺激后继续入睡。2、昏睡患者处于较深睡眠，一般外界刺激不能被唤醒，不能对答，较强烈刺激可有短时意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后很快进入睡眠状态。意识状态的观察•3.昏迷意识活动完全丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度：（1）浅昏迷：随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变。（2）中度昏迷：对外界一般刺激无反应，强烈疼痛刺激可见防御反射活动，角膜反射减弱或消失，呼吸节律紊乱，可见周期性呼吸或中枢神经性过度换气。（3）深昏迷：随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰、去大脑强直等。意识状态的观察二、意识内容改变1.意识模糊患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见，情感淡漠。2.谵妄状态对客观环境的认识能力级反应能力均有所下降，注意力涣散，定向障碍，言语增多，思维不连贯，多伴有觉醒——睡眠周期紊乱。瞳孔的观察➢瞳孔的形状、大小与对称性•正常情况：自然光线下，直径2～5mm，调节反射两侧相等•变小：2mm，单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期；双侧瞳孔缩小见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡中毒瞳孔的观察➢瞳孔的形状、大小与对称性•变大：5mm，一侧瞳孔扩大、固定提示同侧颅内血肿或脑肿瘤所致小脑幕裂孔疝发生；双侧瞳孔散大常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒、濒死状态瞳孔观察正常瞳孔瞳孔＞5cm瞳孔＜2cm瞳孔不等心理状态观察观察患者语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况（入院评估单、风险评估单）➢是否有异常行为表现➢是否有异常情绪反应特殊检查或药物治疗的观察➢特殊检查和治疗后的观察➢特殊药物治疗患者的观察危重患者护理计划单要有体现！其他方面的观察➢睡眠情况➢自理能力第二部分危重患者的护理管理病情监测保持呼吸道通畅加强临床基础护理心理护理做到“五勤”：勤记录、勤思考、勤询问、勤观察、勤巡视病情监测•中枢神经系统监测•循环系统监测•呼吸系统监测•肾功能监测：尿量是肾功能改变最直接的指标•尿量〈30ml/h，为肾血流灌注不足。警惕发生休克!•尿量〈400ml/24h，为一定程度肾功能损害•尿量〈100ml/24h，肾衰竭的基础诊断依据•体温监测保持呼吸道通畅•清醒患者：定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出•昏迷患者：应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅•呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等加强基础护理•保持各类管道通畅，应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落。严密观察引流液的颜色、性质、量，并做好记录。•遵循10字原则：在位无菌通畅观察高度加强基础护理•确保病人安全：对谵妄、躁动或意识障碍者应注意安全，合理使用保护性用具；牙关禁闭、抽搐的病人，可用牙垫，防止舌咬伤。•补充营养和水分：应设法鼓励进食，对不能进食者尽早给予鼻饲或完全胃肠外营养。加强基础护理防止各种护理并发症的发生：（1）眼部护理：对眼睑不能自行闭合或眼睑闭合不全者应做好眼部护理，可涂眼药膏或覆盖油纱以保护角膜。（2）口腔护理：每天2--3次，以保持口腔卫生，防止发生口腔炎症、口腔溃疡等并发症。（3）皮肤护理：每1--2小时翻身一次，按摩受压处皮肤，保持皮肤清洁及床铺平整、干燥。加强基础护理防止各种护理并发症的发生：（4）保持肢体良好的功能位：适当应用体位垫，每2小时按摩肢体1次，预防肌腱、韧带退化，肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓及足下垂的发生。（5）预防泌尿系感染：有留置导尿者，应保持留置导尿管通畅，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要时给予膀胱冲洗。心理护理•保证与患者的有效沟通•鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择•尽可能多地采取“治疗性触摸”•鼓励家属及亲友探视患者第三部分危重患者的护理操作流程