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急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南黎平县人民医院重症医学科2019年07月25日欧洲心脏病学会大会急性心肌梗死定义：由于心肌缺血导致心肌细胞死亡。心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99％参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标：（1）缺血症状；（2）新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传导阻滞（LBBB）]；（3）ECG病理性Q波形成；（4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；（5）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。急性心肌梗死临床分型根据心电图表现及临床治疗分为：1.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）2.急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）临床分类1型：自发性心肌梗死由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。3型：心脏性猝死心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死基线心脏肌钙蛋白（cTn）正常的患者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn增高的患者，PCI术后cTn升高≥20%，然后稳定下降。同时发生：（1）心肌缺血症状；（2）心电图缺血性改变或新发左束支阻滞；（3）造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；（4）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞，患者有心肌缺血症状和（或）至少1次心肌损伤标志物高于正常上限。5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限10倍，同时发生：（1）新的病理性Q波或左束支阻滞；（2）血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞；（3）新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。1型和2型心肌梗死的区别在于：1型心梗患者的冠脉内膜是不稳定的，血栓形成是心梗发生的主要原因，需要进行溶栓、抗栓和抗血小板等积极治疗；2型心梗则没有血栓形成，扩张冠状动脉和改善心肌供氧是治疗的主要措施。二、STEMI的诊断和危险分层（一）临床评估1．病史采集（略）2．体格检查（略）评估急性心肌梗死患者的心功能状态（二）实验室检查1．心电图对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后10min内记录12导联心电图[右室和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9导联]。典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显）。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波。首次心电图不能明确诊断时，需在10～30min后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。2．血清心肌损伤标志物cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在STEMI症状发生后2～4h开始升高，10～24h达到峰值，并可持续升高7～14d。肌酸激酶同工酶（CK-MB）对判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移（14h以内）。CK-MB测定也适于诊断再发心肌梗死。肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较差。必须指出：症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。鉴别诊断向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无典型的STEMI心电图变化者，应警惕主动脉夹层。急性心包炎表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。肺栓塞常表现为呼吸困难，血压降低，低氧血症。气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。这些疾病均不出现STEMI的心电图特点和演变过程。（三）危险分层危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估：高龄、女性、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压＜100mmHg、心率＞100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。三、STEMI的急救流程早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键：1．缩短自发病至FMC（首次接触医疗）的时间健康教育和媒体宣传，教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫“120”急救中心、及时就医；缩短发病至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI的预后（Ⅰ，A）。2．缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相关动脉时间的有效手段（Ⅰ，B）。有条件时应尽可能在FMC后10min内完成首份心电图记录，并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院（Ⅰ，B）。确诊后迅速分诊，优先将发病12h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院（Ⅰ，A），直达心导管室行直接PCI。对已经到达无直接PCI条件医院的患者，若能在FMC后120min内完成转运PCI，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI（Ⅰ，B）。也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接PCI（Ⅱb，B）。应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误。STEMI患者急救流程四、入院后一般处理所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气（Ⅰ，C）。STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如静脉注射吗啡3mg，必要时间隔5min重复1次，总量不宜超过15mg。但吗啡可引起低血压和呼吸抑制。注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭五、再灌注治疗溶栓治疗：快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。溶栓治疗的适应证发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120min，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）；发病12～24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）；计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）；ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）；STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（Ⅲ，C）。3．禁忌证绝对禁忌证包括：（1）既往脑出血史或不明原因的卒中；（2）已知脑血管结构异常；（3）颅内恶性肿瘤；（4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5h内急性缺血性卒中）；（5）可疑主动脉夹层；（6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；（7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；（8）2个月内颅内或脊柱内外科手术；（9）严重未控制的高血压[收缩压＞180mmHg和（或）舒张压＞110mmHg，对紧急治疗无反应]。6．疗效评估溶栓开始后60～180min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常。血管再通的间接判定指标包括：（1）60～90min内心电图抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内。（3）2h内胸痛症状明显缓解。（4）2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。冠状动脉造影判断标准：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI0～1级）。7．溶栓后处理对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（3～24h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院（Ⅰ，A）。2．溶栓后PCI溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于3～24h进行冠状动脉造影和血运重建治疗（Ⅱa，B）；溶栓失败者尽早实施挽救性PCI（Ⅱa，B）。六、抗栓治疗STEMI的主要原因是冠状动脉内斑块破裂诱发血栓性阻塞。因此，抗栓治疗（包括抗血小板和抗凝）十分必要（Ⅰ，A）。（一）抗血小板治疗1．阿司匹林通过抑制血小板环氧化酶使血栓素A2合成减少，达到抗血小板聚集的作用。所有无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg（Ⅰ，B），继以75～100mg/d长期维持（Ⅰ，A）。（一）抗血小板治疗2．P2Y12受体抑制剂STEMI直接PCI（置入DES）患者，应给予负荷量替格瑞洛180mg，以后90mg/次，每日2次，至少12个月（Ⅰ，B）；或氯吡格雷600mg负荷量，以后75mg/次，每日1次，至少12个月（Ⅰ，A）。STEMI静脉溶栓患者，如年龄≤75岁，应给予氯吡格雷300mg负荷量，以后75mg/d，维持12个月（Ⅰ，A）。如年龄＞75岁，则用氯吡格雷75mg，以后75mg/d，维持12个月（Ⅰ，A）。未接受再灌注治疗的STEMI患者可给予任何一种P2Y12受体抑制剂，例如氯吡格雷75mg、1次/d，或替格瑞洛90mg、2次/d，至少12个月（Ⅰ，B）。拟行CABG的患者应在术前停用P2Y12受体抑制剂STEMI合并房颤需持续抗凝治疗的直接PCI患者，建议应用氯吡格雷600mg负荷量，以后每天75mg（Ⅱa，B）。（二）抗凝治疗1．直接PCI患者（二）抗凝治疗2．静脉溶栓患者应至少接受48h抗凝治疗（Ⅰ，A）。（1）静脉推注普通肝素4000U，继以1000U/h滴注，维持APTT1.5～2.0倍（约50～70s）（Ⅰ，C）；（2）根据年龄、体质量、肌酐清除率（CrCl）给予依诺肝素。年龄＜75岁的患者，静脉推注30mg，继以每12h皮下注射1mg/kg（前2次最大剂量100mg）（Ⅰ，A）；年龄≥75岁的患者仅需每12h皮下注射0.75mg/kg（前2次最大剂量75mg）。如CrCl＜30ml/min，则不论年龄，每24h皮下注射1mg/kg。（3）静脉推注磺达肝癸钠2.5mg。七、其他药物治疗（一）抗心肌缺血1．β受体阻滞剂有利于缩小