围术期血气分析

血气分析临床应用及指标常州二院麻醉科卜敏血气分析的概念指对各种气体、液体中不同类型的气体和酸碱性物质进行分析的技术过程其标本可以来自于血液、尿液、脑脊液及各种混合气体等，临床应用最多的是血液血液标本包括动脉血、静脉血及混合静脉血等，其中又以动脉血气分析应用最为普遍血气分析的临床应用价值动脉血气分析是唯一可靠的诊断低氧血症和判断其程度的指标。即使有呼吸机可以纠正缺氧和低氧血症，如果没有动脉血气分析监测的帮助，就无法合理利用呼吸机动脉血气分析也是唯一可靠的判断和衡量人体酸碱平衡状况的指标1、动脉血氧分压（PaO2）定义：血液中物理溶解的氧分子所产生的压力正常值：12.6～13.3ｋPa（95～100ｍｍHg）临床意义：判断有无缺氧及其程度PaO2降至8.0kPa以下，机体已濒临失代偿边缘，也是诊断呼吸衰竭的标准；PaO25.3kPa，为重度缺氧；PaO22.67kPa（20ｍｍHg）以下，脑细胞不能再从血液中摄取氧，有氧代谢停止，生命难以维持2、动脉血氧饱和度（SaO2）定义：指动脉血氧与Hb结合的程度，是单位Hb含氧百分数正常值：95～98％临床意义：SaO2与PaO2的相关曲线称为氧合血红蛋白解离曲线（ODC）。PaO2在8.0kPa以下，曲线陡直，PaO2稍降，SaO2明显减低。ODC受pH、PaCO2、温度和红细胞内2，3－DPG含量等因素的影响而左右移动，并进而影响Hb与O2结合的速度、数量ODC位置受pH值的影响而发生的移动，称为Bohr效应。pH降低，曲线右移，SaO2降低，在肺不利于Hb自肺泡摄氧，但在外周氧合Hb易释放氧，利于组织摄氧，防止发生组织缺氧。相反，pH值升高，曲线左移，SaO2虽增高，但氧合Hb不易释放氧，会加重组织缺氧3、混合静脉血氧分压（PvO2）定义：混合静脉血指全身各部静脉血混合后的静脉血，即肺动脉血或右房、右室血。PvO2系指物理溶解于上述血中的氧产生的压力正常值：35～45mmHg临床意义：PaO2与PvO2之差反映了组织摄取氧的情况，正常为60mmHg。降低说明组织摄氧受阻，利用氧能力降低；相反，增大说明组织需氧增加4、动脉血氧含量（CaO2）定义：指每升动脉全血含氧的mmol数正常值：8.55～9.45mmol/L临床意义：动脉血氧含量减少可有三种情况，没有足够Hb与氧结合（贫血）、没有足够的氧与血红蛋白结合（SaO2下降）、或两者兼有，其结果是组织供氧减少5、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）定义：血液中物理溶解的CO2分子所产生的压力正常值：35～45mmHg临床意义：1）判断呼吸衰竭的类型，Ⅱ型呼吸衰竭PaCO2必须50mmHg；2）判断有否呼吸性酸碱平衡失调，PaCO250mmHg提示呼吸性酸中毒；3）判断代谢性酸碱平衡失调的代偿反应；4）判断肺泡通气状态，因CO2弥散能力很强，PaCO2于肺泡气接近平衡，反映整个肺肺泡CO2分压的平均值。PaCO2升高，提示肺泡通气不足，PaCO2降低，提示肺泡过度通气6、pH值正常值：7.35～7.45临床意义：pH7.35为失代偿性酸中毒，存在酸血症；pH7.45为失代偿性碱中毒,又碱血症。PH在7.35～7.45有三种情况：无酸碱失衡，代偿性酸碱失衡或复合性酸碱失衡，具体判断根据AB、SB及PaCO2分析方法从上述公式看出由肾脏调节的【HCO3-】与肺调节的PaCO2的平衡决定了pH值。也就是说只要【HCO3-】与PaCO2的比值为（2440=0.6）。pH值即可保持在7.4。比值＞0.6，pH值＞7.4为碱中毒；比值＜0.6，pH值＜7.4为酸中毒。也可以【HCO3-】mmol/L与0.03×PaCO2的mmol/L数的比值等于241.2=201，只要分子、分母的比值保持在201的范围，pH值即可维持在7.4。如241.2，261.3，482.4比值都是201。【HCO3-】———分子（代谢分量）肾a·PaCO2———分母（呼吸分量）肺7、标准碳酸氢盐（SB）定义：是动脉血在38ºC、PaCO2在5.33kPa（40mmHg）、SaO2在100％条件下，所测得的血浆碳酸氢盐（HCO3－）含量正常值：22～27mol/L，平均24mol/L临床意义：不受呼吸因素的影响，能准确反映代谢性酸碱平衡的指标8、实际碳酸氢盐（AB）定义：是指隔绝空气的血标本，在实际条件下测得的HCO3－实际含量正常值：22～27mol/L，平均24mol/L临床意义：正常人SB、AB并无差异。AB受呼吸性和代谢性双重因素的影响，AB升高，既可能是代谢性的碱中毒，也可能是呼吸性酸中毒时肾的代偿调节反应；AB降低，既可能是代谢性的酸中毒，也可能是呼吸性碱中毒时肾的代偿调节反应。AB与SB的差数，反映呼吸因素对血浆HCO3－影响的程度。呼吸性酸中毒时，受肾代偿调节作用的影响，HCO3－增加，ABSB；呼吸性碱中毒时，ABSB；相反，代谢性酸中毒时，HCO3－减少，AB＝SB正常值；代谢性碱中毒时，HCO3－增加，AB＝SB正常值9、缓冲碱（BB）定义：是血液中一切具有缓冲作用的碱的总和正常值：45～55mmol/L临床意义：HCO3－是BB的主要成分，BB不受呼吸因素、CO2改变的影响。在血浆蛋白和血红蛋白稳定的情况下，其增减主要取决于SB。代谢性酸中毒时BB减少，代谢性碱中毒时BB增加定义：指血浆中各种形式存在的CO2总量，主要包括结合形式的HCO3－和物理溶解的CO2正常值：25.2mol/L临床意义：CO2潴留和代谢性碱中毒时，均可使其增加；通气过度致CO2降低和代谢性酸中毒时，又可使其降低10、血浆CO2含量（T-CO2）11、碱剩余（BE）定义：在38ºC、PaCO2在5.33kPa（40mmHg）、SaO2在100％条件下，血液标本滴定至pH7.40时所需酸或碱量，反映了缓冲碱的增加或减少。正常值为±2.3mol/L临床意义：由于在测定时排除了呼吸因素的干扰，因而BE是判断代谢性酸碱平衡失调的客观指标之一；反应血液缓冲碱绝对量的增减：+碱超，﹣碱缺；指导临床补酸或补碱量，比据HCO3－更准确，0.6×BE×体重（kg），一般先补充计算量的2/3或1/2，然后根据血气复查结果决定再补充量AG=(Na++K+)-(HCO3-+CL-),均以mmol∕L为单位。阳离子与阴离子皆以mmol∕L为单位表示时，其总量在血中相等，以保持电的中性。在实验室测定的血浆中阳离子主要是NA+及K+,而阴离子主要为HCO3-及-Cl-.Na+及K+占血浆中阳离子的95℅（145及／155）。而HCO3-及Cl-占阴离子的85℅（134／155）。因此在细胞外液中测定的阳离子与阴离子不平衡。其间的相差即为阴离子间隙。AG=(Na++K+)-(HCO3-+Cl-)12、阴离子间隙（AG）因K+在血浆中浓度很低，对AG影响较小，故可用下式表示：AG=NA+-(Cl-+HCO3-)=未测定的阴离子-未测定的阳离子国外作者测定正常人的AG为11.0±2.5mmol／L,国内作者多主张AG＞16mmol／L为异常AG最有诊断意义之处，在于决定是否有代谢性酸中毒。不论PH是正常还是高于正常，只要AG＞16mmol／L就可以诊断为代谢性酸中毒。所以AG增加是代谢性酸中毒的同义语阴离子间隙正常异常其他阳离子其他阴离子Na+Cl－HCO3－其他阳离子其他阴离子Cl－HCO3－Na＋13、二氧化碳结合力（CO2-CP）正常值：22～31mol/L，平均27mmol/L临床意义：主要是指血浆中呈结合状态的CO2，反映体内的碱储备量糖代谢的产物之一，当组织缺氧导致无氧代谢时，丙酮酸转化为乳酸，使血乳酸水平升高血乳酸的正常值为0.5—1.5mmol/L，2-5mmol/L时为高乳酸血症，超过5mmol/L时为乳酸酸中毒14、乳酸(Lac)A型乳酸酸中毒：严重组织缺氧时发生，常见原因有休克、严重哮喘、一氧化碳中毒、心衰、局域性血流灌注不足B型乳酸酸中毒：可伴有组织缺氧但组织缺氧不明显，常见原因有药物（酒精中毒、阿司匹林、氰化物、双呱类）或疾病（糖尿病、恶性肿瘤、肝脏疾病、遗传性代谢疾病）Lac酸中毒分型乳酸测定对指导重症患者的救治有非常重要的作用，尤其是心功能不全、血流不足引起的组织缺氧当大于4.0mmol/L时需积极救治，大于9.0mmol/L时提示病人预后极差积极治疗原发病，改善组织缺氧状态Lac临床意义几种酸碱平衡失调六步分析法第一步：评估血气数值的内在一致性根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]如果pH和[H+]数值不一致，该血气结果可能是错误的举例：pH7.29，PaCO230mmHg，HCO3-14mmol/L根据[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-][H+]=24×30/14=51.43核对上表，pH值应该在7.25-7.3之间而该患者pH7.29，该血气分析内在一致pH值正常范围为7.35-7.45pH7.35酸血症pH7.45碱血症通常这就是原发异常即使pH值在正常范围（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或碱中毒核对PaCO2,HCO3-,和阴离子间隙第二步：是否存在碱血症或酸血症第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向相同通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45）第四步：原发异常是否产生适当的代偿举例：pH7.29，PaCO230mmHg，HCO3-14mmol/L判断：PaCO2和HCO3-均减低，pH7.29应考虑为代酸，应用代酸预计代偿公式PaCO2=1.5×HCO3-+8±2=1.5×14+8±2PaCO2代偿范围为27～31mmHg而实际PaCO230mmHg得出结论：单纯代酸如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-])=12±2正常的阴离子间隙约为12mEq/L对于低白蛋白血症患者,阴离子间隙正常值低于12mEq/L低白蛋白血症患者血浆白蛋白浓度每下降1mg/dL，阴离子间隙“正常值”下降约2.5mEq/L（例如，血浆白蛋白2.0mg/dL患者约为7mEq/L）第五步：计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）计算阴离子间隙改变（∆AG）与[HCO3-]改变（∆[HCO3-]）的比值：∆AG/∆[HCO3-]如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒,此比值应当介于1.0和2.0之间如果这一比值在正常值以外,则存在其他代谢紊乱如果∆AG/∆[HCO3-]1.0，则可能并存阴离子间隙正常的代谢性酸中毒如果∆AG/∆[HCO3-]2.0，则可能并存代谢性碱中毒第六步：如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与[HCO3-]降低的关系病例分析患者，男，22岁，既往有DM病史，现因严重的上呼吸道感染入院，急查动脉血气值如下：Na+=128，K+=5.9，Cl-=94，HCO3-=6，PaCO2=15，PaO2=106，pH=7.19，BG=324mg/dl患者为何种酸碱失衡？第一步：评估血气数值的内在一致性[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]24×15／6=60,血气数值是一致性第二步:是否存在碱血症或酸血症？pH7.35，酸血症第三步:是否存在呼吸或代谢紊乱？pH7.35，pH↓，PaCO2↓，所以该病人为代谢性酸中毒。第四步:针对原发异常是否产生适当的代偿？PaCO2=(1.5x[HCO3-])+8±2(1.5x6)+8±2=15，与PaCO2相符，说明该患者是原发性代谢性酸中毒。第五步:计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）AG=[Na+]-([