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山西医科大学教案（理论教学用）单位：山西医科大学第一医院教研室：外科教研室任课教师姓名：王志斌课程名称：心胸外科学授课时间：2011年5月23日（理论教学用）授课章节第二十九章脓胸授课对象五年制本科授课时数2学时授课时间2011.5.23授课地点太原师范学院教学目的1.掌握：脓胸的概念、分类、病因、治疗原则。2.熟悉：脓胸的病理分期及临床表现3.了解：脓胸的诊断依据重点难点重点：脓胸的概念、分类、病因、治疗原则。难点：脓胸的病理分期及具体治疗方法。教学方法板书结合多媒体，以点带面、举例、图、总结、一般讲述教学仪器黑板、粉笔、多媒体授课提纲1、概念、分类及病因15分钟2、病理5分钟3、急性脓胸临床表现及诊断15分钟4、急性脓胸的治疗20分钟5、慢性脓胸的病因、临床表现及诊断15分钟6、慢性脓胸的治疗20分钟7、学生提问10分钟选用教材《外科学》第六版主编吴在德吴肇汉人民卫生出版社参考教材《外科学》第五版主编吴在德人民卫生出版社《胸心外科手术学》主编顾恺时人民卫生出版社讲授内容注解第一节概述一、概念病菌侵入胸膜腔，产生脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染，称为脓胸。二、分类急性脓胸（6周以内）1.病程慢性脓胸（6周以上）全脓胸：脓液布满整个胸膜腔。2.范围局限性:脓液积聚于胸腔某一部位。化脓性脓胸3.病菌结核性脓胸阿米巴脓胸三、病因脓胸的致病菌多来自肺内感染灶，少数来自胸内和纵隔内其他脏器或身体其他部位病灶。肺炎球菌、链球菌，最多见病金黄色葡萄球菌，小儿多见。菌大肠杆菌、结核杆菌、变形杆菌，少见。放线菌、阿米巴原虫，十分少见致病菌进入胸膜腔途径：1.直接侵入或因外伤、手术污染胸膜腔；2.淋巴途径：肝脓肿、膈下脓肿、纵隔脓肿及化脓性心包炎；重点掌握内容：★脓胸的概念及分类局限性脓胸常位于肺叶间（叶间脓胸）、膈肌上方（膈上脓胸）、胸膜腔后外侧（肺与胸壁间脓胸）及纵隔面（纵隔脓胸）。随着抗生素的大量应用，金黄色葡萄球菌的感染发生率大大增加。重点掌握内容：★脓胸最常见致病菌及小儿脓胸最常见的致病菌★致病菌侵入胸膜腔的途径讲授内容注解3.血行途径：败血症、脓毒血症。四、病理脓胸病理过程分为三期1.渗出期：细菌侵入后，胸膜充血，最初渗出，以后白细胞及纤维素增多，成为脓液。脓液迅速增多，使肺受压，纵隔推向健侧，引起呼吸、循环紊乱。2.纤维素期：脓液含有大量纤维蛋白，沉积于脏、壁层胸膜，使肺、横膈、胸廓呼吸活动受到限制。3.机化期：纤维素机化形成纤维板，甚至钙化，使呼吸功能障碍更加严重。第二节急性脓胸一、临床表现1.症状：1).急性化脓性炎症反应:高热（40oC）、寒战、胸痛、心悸、全身乏力。2).呼吸功能障碍:脓液压迫肺脏所致。胸闷、呼吸急促、咳嗽、咳痰。伴有支气管胸膜瘘者咳大量脓痰。2.体征：脉快、患侧肋间隙饱满、叩浊、呼吸音减弱或消失、纵隔向健侧移位。二、诊断1.病史：原发病史、常于肺炎治疗后1-2周，炎症不退，甚至加重。胸部外伤引起的脓胸，有外伤史（开放性损伤）2.体格检查：上述体征3.血常规：WBC上升、中性粒细胞升高。熟悉内容：脓胸的病理分期及特点熟悉内容：结合临床实际病例简述急性脓胸的临床表现了解内容：急性脓胸的诊断依据讲授内容注解4.X线：显示有积液所致密阴影。脓气胸时有液平面。5.超声波：可明确积液范围和准确定位。6.穿刺：抽出脓液即可确诊。脓液送检：细菌培养，药敏试验。三、治疗1.治疗原则：1).根据药敏选用有效抗菌素抗感染；2).彻底排净脓液，促使肺早日扩张；3).控制原发感染，全身支持治疗。2.具体治疗:1).抗菌素：联合大剂量敏感抗菌素。2).支持疗法：补充营养和维生素；注意水电平衡；纠正贫血。3).胸穿：反复多次，抽完胸内注入抗菌素。4).胸腔闭式引流：指征:a.症状无改善，感染无控制；b.大量积脓抽后有增。脓液稠厚不易抽出；c.大量气体，怀疑伴有气管或食管瘘；d.脓液恶臭，即腐败性脓胸。第三节慢性脓胸一、病因1.急性脓胸就诊过迟或未及时治疗。2.急性脓胸处理不当：引流太迟，拔管过早，引流位置不当，排脓不畅等。3.脓腔内有异物存留：弹片、死骨、棉球等。4.原发病变未控制：支气管或食管瘘，膈下脓肿，肝重点掌握内容急性脓胸的治疗原则胸腔闭式引流重点掌握内容：胸腔闭式引流的指征了解内容：慢性脓胸的病因讲授内容注解脓肿，骨髓炎等反复穿入细菌。5.特异性感染：结核性，放线菌性感染，无明显急性期。二、临床表现1.症状：长期感染、消耗：低热、纳差、贫血、消瘦、胸闷、胸痛、咳嗽、脓痰。2体征：胸廓下陷，肋间隙变窄，叩实，纵隔气管患移，脊柱侧弯，呼吸音消失，杵状指。三．诊断1病史：80%由急性脓胸转化而来。2体格检查：上述体征3X线：胸膜增厚，肋间变窄，纵隔向患侧移位。4穿刺：抽出脓液即可确诊。脓液送检：细菌培养，药敏试验。四．治疗：1.治疗原则：1).改善全身情况，消除中毒症状和营养不良。2).消除致病原因和脓腔。3).尽力使受压的肺复张，恢复肺功能。2.具体治疗:1).支持疗法：补充营养和维生素；注意水电平衡；纠正贫血。2).改进腔引流3).胸膜纤维板剥脱术:使肺得以复张,消灭脓腔,改善肺功能和胸廓运动。禁忌症：a.肺压缩太久,肺纤维化而不能复张。b.肺内有广泛病变、结核性空洞、支熟悉内容：慢性脓胸的临床表现了解内容：慢性脓胸的诊断依据重点掌握内容慢性脓胸的治疗原则胸膜纤维板剥脱术胸廓成形术讲授内容注解气管扩张。4).胸廓成形术:去除胸廓局部坚硬组织，使胸壁内陷,消灭死腔。5).胸膜肺切除术：适合于慢性脓胸合并肺内严重病变。胸膜肺切除术