pilon骨折诊治

Pilon骨折历史回顾1905Lambott胫骨踝上骨折开放复位内固定1911Destot胫骨远侧干骺端骨折（French）likeapharmacist’spestle（药师研棒）(“pilon”)1950Bonin胫骨远端关节面横型骨折“plafond”(ceiling天花板)Pilon骨折（Bartlrtt2019）1.胫骨踝上干骺端骨折，有不同程度的嵌插2.呈粉碎、不稳定性，关节软骨损伤、关节表面不平3.可涉及内、外、后踝骨折（75%～85%有腓骨骨折）Pilon骨折（Rockwood2019）1.踝关节和胫骨远端的干骺端骨折，常伴踝关节关节面的粉碎性骨折2.内踝骨折3.胫骨前缘骨折4.胫骨后面横形骨折Pilon骨折特点发病率：占胫骨骨折的3%～10%下肢骨折的1%以下常为高能量损伤1/3～1/2伴其它部位骨折或脏器损伤10%～30%（最多50%）为开放骨折，有皮肤脱套或碾压治疗复杂，并发症多软组织坏死、感染，骨不连、畸形愈合创伤后关节炎损伤机制高能量损伤高处坠落交通事故低能量损伤滑雪损伤（boot-top骨折）轴向压缩力旋转剪切力足的位置与骨折类型有关75%～85%有腓骨骨折存在外翻剪切力外侧关节面损伤外翻畸形多为开放骨折骨折移位呈外翻状内侧软组织受损变薄若无腓骨骨折存在内翻压缩力内侧关节面挤压内翻成角Pilon骨折分类1963Gay-Evrard分类（法国）：复杂，已弃用1953Lauge-Hansen分类（pronationdorsiflexion损伤）1969Ruedi-Allgower分类1984Maale-Seligson分类(改良的Ruedi分类)螺旋伸展骨折1986Ovadia-Bealsedi分类(改良的Ruedi分类)1984Mast分类1991AO分类踝部骨折(FractureoftheAnkle)踝部骨折——分类与移位机理•Lauge-Hansen分类法（1950）：是一个较完善、较能被广泛接受的踝部骨折分类法。•每一型包括两个名称，第一个是损伤时足所处的位置；第二个是距骨在踝穴内受到外力作用后的移动方向。•主要分为五个骨折类型（按发生的多少依次排列如下表，表内并包括该型损伤的简称）Lauge-Hansen分类法（1950）顺序分类缩写足的位置距骨移动方向常用术语1旋后/外旋S.L内翻外旋外旋损伤无下胫腓分离2旋前/外展P.A外翻外展外展损伤3旋前/外旋P.L外翻外旋外旋损伤伴下胫腓分离4旋后/内收S.A内翻内收内收损伤5旋前/背屈P.D外翻背屈垂直压缩损伤Davis-Weber&Lauge-Hansen踝部骨折分类•Ⅰ型内翻内收型•Ⅱ型外翻外展型•内翻外旋型•Ⅲ型外翻外旋型极度内翻极度外翻外翻外旋损伤伴下胫腓分离内翻外旋损伤无下胫腓分离Ⅰ型内翻内收型（极度内翻/内收损伤）足的位置：内翻距骨移动方向：内收Ⅱa型外翻外展型（极度外翻/外展损伤）足的位置：外翻距骨移动方向：外展Ⅱb型内翻外旋型（外旋损伤无下胫腓分离）足的位置：内翻距骨移动方向：外旋Ⅲ型外翻外旋型（外旋损伤伴下胫腓分离）足的位置：外翻距骨移动方向：外旋垂直压缩损伤Davis-Weber&Lauge-Hansen踝部骨折分类•Ⅰ型内翻内收型•Ⅱ型外翻外展型•内翻外旋型•Ⅲ型外翻外旋型极度内翻极度外翻外翻外旋损伤伴下胫腓分离内翻外旋损伤无下胫腓分离Pilon骨折Ruedi-Allgower分类(1979)型无移位的劈裂骨折骨折线延至胫骨远端关节面(无明显移位)型胫骨远端中度粉碎关节面中度对合不良(明显移位但关节面无粉碎)型胫骨远端严重粉碎关节面对合不良(胫骨远端粉碎性压缩骨折)Maale-Seligson螺旋伸展骨折（1984)AO分类（1991）关节外骨折部分关节内骨折完全关节内骨折(Pilon骨折)Pilon骨折Pilon骨折手术时机1.6小时之内2.6天之后Pilon骨折切开复位内固定手术切口内侧与外侧纵行切口之间距离应大于7cmPilon骨折手术治疗原则（Ruedi-Allgower,1979）1.肢体长度的恢复——腓骨固定、AO牵开器的使用2.干骺端骨壳的重建3.骨移植修复干骺端骨缺损4.干骺端与骨干的连接——钢板固定外固定器固定......5.切口的闭合与软组织的覆盖6.术后早期运动(一定范围)Pilon骨折手术治疗原则(Waddell,1993）1.腓骨长度的恢复2.前踝关节切开术3.踝关节牵开与外固定4.外侧关节软骨与干骺端碎片的复位5.中央部碎片的复位6.骨移植(支持性)7.内踝(内侧柱)的复位8.前侧或內侧支持钢板固定9.术后早期运动10.延迟负重Pilon骨折切开复位内固定手术（AO，1989）Pilon骨折切开复位内固定手术（AO，1989）AOB3骨折AOC2骨折AOC2骨折AOC3骨折AOC3骨折Pilon骨折治疗切口的闭合与软组织的覆盖术后早期运动(一定范围)Pilon骨折复位放射学评价标准解剖复位无内外踝内侧或外侧移位无成角移位内外踝纵向移位1mm大后侧碎片向近侧移位2mm无距骨移位复位可无内外踝内侧或外侧移位无成角移位外踝后移位2～5mm大后侧碎片向近侧移位2～5mm无距骨移位复位差任何内外踝内侧或外侧移位外踝后移位5mm或后踝移位5mm距骨移位Pilon骨折临床治疗结果评价标准（Tornetta1993）分级疼痛运动范围成角畸形优无背屈5°3°良间断,可用非背屈0～5°外翻3～5°类固醇药缓解跖屈30～40°内翻3°可疼痛影响日常生活背屈-5～0°内翻5～8°需用麻醉药缓解跖屈3～5°内翻3～5°差顽固性疼痛背屈-5°外翻8°跖屈25°内翻5°TornettaP,etal.JOrthopTrauma,1993,7:489-4961.疼痛无痛50分微痛或偶尔疼痛,如参加体育运动后发生疼痛,或夜间轻微疼痛,但无需服用NSAID45分行走或跑步时轻微疼痛,但不影响日常活动,如在上下楼时或在不平坦的路面上行走时发生疼痛.偶尔需要服用NSAID40分中度疼痛,需要采取某些止痛措施,可能每天都需要服用30NSAID,但无夜间痛30分比较严重的疼痛,休息或夜间均有疼痛.偶尔需服用麻醉药物止痛20分因疼痛而不能活动,有时服用止痛药物也不能缓解10分MazurJM,etal.JBoneJointSurg,1979,61A:964-975踝关节症状与功能评分（Mazur，1979）2.行走距离活动不受限8分轻度活动受限,但可行走3km以上6分可行走2~3km4分可行走0.5~2km2分只能在室内活动1分需扶床、椅或不能行走0分3.拐杖或支具不需要8分偶尔需要7分长距离行走时需要6分需扶单拐4分需扶双拐2分4.跑步不受限5分能跑，但受限3分不能跑0分5.提踵能重复10次5分能重复5次3分能1次1分不能提踵0分6.登山或下山正常上山或下山3分上山或下山时能够全足用力2分上山或下山时只能用脚趾用力1分不能登山或下山0分7.上楼或下楼正常3分需扶栏杆2分不能连续上下阶梯1分8.跛行无8分仅劳累时发生6分轻度4分中度2分重度0分9.肿胀无3分仅夜间或行走后发生2分持续轻度肿胀1分明显肿胀0分10.跖屈活动范围30°2分10°,30°1分10°呈仰足畸形0分11.背屈活动范围≥15°5分≥10°,15°4分≥0°,10°3分优:92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如良:87~92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的3/4可:65~86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态，需服用NSAID差:65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀MazurJM,etal.JBoneJointSurg,1979,61A:964-975踝关节症状与功能评价标准（Mazur，1979）谢谢Pilon骨折第一军医大学南方医院创伤骨科中国人民解放军创伤骨科中心胫腓骨骨折(FractureoftheTibia&Fibula)胫腓骨干骨折——临床表现与诊断•外伤史:直接暴力——横、短斜、粉碎，由外向内开放性骨折，多间接暴力——长斜、螺旋（腓高于胫），由内向外开放骨折•症状：疼痛、功能障碍、畸形、伤口流血•体征：畸形、反常活动、骨擦音、肿胀、压痛伤口流血且可见骨折断端胫腓骨干骨折——临床表现与诊断•X线表现胫腓骨干骨折——临床表现与诊断•预后：开放骨折：软组织缺损、感染、骨外露闭合骨折：小腿骨筋膜室综合征可伴血管、神经伤胫骨下1/3愈合较慢胫腓骨干骨折——治疗•手法复位外固定——闭合性骨折，移位少者尤长螺旋、斜形•手术切开复位固定——开放性骨折，合并神经血管伤者•清创、外固定架固定——软组织广泛损伤的开放性骨折•皮瓣（带蒂、游离）移植对消灭创面的作用石膏外固定石膏切楔石膏靴Gustilo开放性骨分类Ⅰ型：开放性骨折，伤口小于1cm，清洁Ⅱ型：开放性骨折，伤口长于1cm，无广泛软组织损伤、撕脱或撕脱的皮瓣ⅢA型：一段开放性骨折，有广泛软组织切割伤或撕脱的皮瓣，但有适当的软组织覆盖骨折处ⅢB型：开放性骨折，有广泛软组织缺损，骨膜剥脱、骨外露、污染严重ⅢC型：开放性骨折合并动脉损伤开放性骨折的处理必须争取在6～8小时内行清创缝合（一）急诊抗休克治疗（二）临床检查（三）清创术术前准备、麻醉选择、止血带的使用1.清创（1）清洗伤肢、消毒、铺单（2）切除创口边缘（3）清理创腔或创袋（4）处理皮下组织及脂肪组织（5）处理筋膜、肌肉肌腱、血管、神经（6）处理关节韧带与关节囊（7）处理骨外膜、止血（8）处理骨折端（9）再次清洗2.修复(1)开放性骨折的内固定(2)修复损伤的血管(3)修复神经(4)修复肌腱(5)创口引流(6)创口的闭合：缝合、皮瓣（带蒂、游离）(7)术后必需的外固定(8)术后抗生素等应用踝部骨折(FractureoftheAnkle)踝部骨折——分类与移位机理•Lauge-Hansen分类法（1950）：是一个较完善、较能被广泛接受的踝部骨折分类法。•每一型包括两个名称，第一个是损伤时足所处的位置；第二个是距骨在踝穴内受到外力作用后的移动方向。•主要分为五个骨折类型（按发生的多少依次排列如下表，表内并包括该型损伤的简称）Lauge-Hansen分类法（1950）顺序分类缩写足的位置距骨移动方向常用术语1旋后/外旋S.L内翻外旋外旋损伤无下胫腓分离2旋前/外展P.A外翻外展外展损伤3旋前/外旋P.L外翻外旋外旋损伤伴下胫腓分离4旋后/内收S.A内翻内收内收损伤5旋前/背屈P.D外翻背屈垂直压缩损伤Davis-Weber&Lauge-Hansen踝部骨折分类•Ⅰ型内翻内收型•Ⅱ型外翻外展型•内翻外旋型•Ⅲ型外翻外旋型极度内翻极度外翻外翻外旋损伤伴下胫腓分离内翻外旋损伤无下胫腓分离Ⅰ型内翻内收型（极度内翻/内收损伤）足的位置：内翻距骨移动方向：内收Ⅱa型外翻外展型（极度外翻/外展损伤）足的位置：外翻距骨移动方向：外展Ⅱb型内翻外旋型（外旋损伤无下胫腓分离）足的位置：内翻距骨移动方向：外旋Ⅲ型外翻外旋型（外旋损伤伴下胫腓分离）足的位置：外翻距骨移动方向：外旋垂直压缩损伤Davis-Weber&Lauge-Hansen踝部骨折分类•Ⅰ型内翻内收型•Ⅱ型外翻外展型•内翻外旋型•Ⅲ型外翻外旋型极度内翻极度外翻外翻外旋损伤伴下胫腓分离内翻外旋损伤无下胫腓分离临床表现与诊断•外伤史与症状：间接暴力致伤多，疼痛、功能障碍、畸形•体征：畸形、肿胀、压痛•X线表现治疗•距骨与胫腓骨下端紧密接触，是骨折复位的关键：采用与损伤相反方向，将距骨与胫骨远端的关系恢复正常，踝的解剖位置将恢复。一般需用内固定下胫腓关节的分离也应完全纠正，必要时需用内固定（内固定+术后石膏外固定）治疗•内踝孤立性骨折：可闭合复位，但很不稳定；应作切开复位内固定，并用膝以下的石膏型固定•外踝孤立性骨折：若伴下胫腓关节分离，应进行骨内固定；外踝骨折伴有内侧副韧带撕裂，应复位，若不成功，应作切开复位内固定•