Pilon骨折的治疗策略与技巧

Pilon骨折的治疗策略与技巧河南省中医院骨科Pilon骨折的定义是指胫骨远端累及关节面的骨折,可能伴有内踝、外踝或后踝骨折．胫骨下端解剖特点皮肤软组织与骨骼“紧密相连”可变空间小血运差Pilon骨折的由来法国放射学家Destot在1911年用药店碾药用的杵（Pilon）来形容胫骨远端的形状Pilon骨折的显著特征粉碎性骨折高度不稳定关节受到破坏预后不肯定Pilon骨折发病情况占胫骨骨折的３﹪～１０﹪１０﹪～３０﹪为开放骨折７５﹪～８５﹪并发有腓骨骨折损伤机制胫骨Pilon骨折最常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因损伤机制两种不同的损伤机制导致Pilon骨折，其预后亦不同受伤时踝关节的位置与骨折类型密切相关损伤机制跖屈时为胫骨后方骨折块较大中立位时，垂直轴向暴力使整个关节面破坏或前、后踝为大游离骨块的“Y”型骨折损伤机制背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴内，使胫骨前部和胫骨骨折;外翻位时，扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折内翻位时可出现内侧骨折骨折分类主要目的是在于指导治疗及提示预后情况Rüedi-Allgǒwer分类AO分类Ruedi-Allgower分类系统Ⅰ型为累及关节面无移位的劈裂骨折Ⅱ型为累及关节面并有移位的劈裂骨折但骨折粉碎度较轻Ⅲ型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折AO分类系统A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折B型骨折是指部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连C型骨折是指关节面与干骺端之间的完全性骨折A型亚型A1型:单纯的胫骨远端骨折A2型:粉碎性胫骨远端骨折A3型:严重的粉碎性胫骨远端骨折B型亚型B1型:单纯的经关节面劈裂骨折B2型:经关节面劈裂骨折，伴有轻微的压缩骨折B3型:经关节冠状面劈骨折，后踝有大的游离骨折块C型亚型C1型:单纯关节面和干骺端骨折C2型:单纯关节面骨折伴有干骺端粉碎性骨折C3型:关节面和干骺端粉碎性骨折Tscheme-Gotzen软组织损伤评估闭合性损伤（4度）0度为几乎无软组织损伤1度为非直接损伤，有表皮剥脱伴局部皮肤或肌肉挫伤2度为直接损伤，有深部组织污染性挫伤或非直接损伤伴严重张力性水疱和肿胀，即将发生骨筋室综合征3度为直接损伤，有皮肤广泛挫伤、按压伤或肌肉毁损伤、血管损伤或骨筋膜室综合症Tscheme-Gotzen软组织损伤评估开放性损伤（4度）0度皮肤被子内向外的骨折端刺破，几乎没有擦伤1度任何类型的皮肤裂伤伴有局限性皮肤或软组织挫伤和中等程度污染2度软组织严重挫伤的骨折，常合并主要血管或神经损伤，伴有肢体缺血的所有类型骨折和严重粉碎性骨折，以及伴有骨筋膜室综合征的骨折3度远端肢体大部分离断和完全离断，保留的软组织不超过肢体周径的四分之一治疗原则修复关节面有效维持骨折复位稳定早期关节活动恢复关节功能预防并发症治疗方法非手术治疗手术治疗手术治疗切开复位内固定术（ORIF）有限内固定结合外固定支架分步延期ORIF（两步法）踝关节融合术截肢术手术时机及术前处理伤后6小时以内，肿胀出现以前抬高患肢，骨牵引，4-6天后药物治疗软组织的保护是手术成功的关键切开复位内固定术切开复位腓骨并做内固定重建胫骨下关节面干骺端骨质缺损处植骨连接胫骨干骺端和骨干切口选择病例一（术前X线片）术后X线片病例二术后功能良好单纯内固定的局限性切口张力过高，切口不愈合伤口感染血运破坏较大，骨不连对高能量，开放骨折效果不佳远端过度粉碎时，单纯内固定无法达到稳定固定有限内固定结合外固定支架先用外固定架使骨折间接复位，可同时固定腓骨骨折软组织恢复后，有限切开复位，拉力螺钉或小支持钢板稳定骨折块有限内固定结合外固定支架的优点明显减少伤口并发症保护局部血运满意的局部复位及固定手术要点腓骨的复位、固定关节面的复位及固定利用外固定支架的肌腱复位作用复位骨折调整支架，重建力线病例一术后二个月病例二三月后病例三分步延期ORIF（两步法）第一步是稳定软组织，在创伤后就应行外固定支架安置及腓骨骨折切开复位内固定术或跟骨牵引，抬高患肢第二步是对胫骨远端骨折行内固定治疗（一般在伤后5～14天）病例一先行跟骨牵引病例二跟骨牵引有限内固定结合外固定并发症及其防治皮肤坏死伤口闭合困难感染关节僵硬创伤性关节炎畸形愈合骨不愈合皮肤坏死原因是创伤和（或）手术手术因素:手术时机选择不当;剥离软组织过多、粗暴以及内、外侧手术切口间的皮桥过窄预防方法皮肤坏死的预防方法创伤后早期的肿胀为骨折端血肿所致，8～10h内可以手术以后则转变为软组织肿胀，须延迟7～10天待肿胀消退后再手术术中操作轻柔，不要过多剥离软组织皮肤坏死的预防方法内、外侧手术切口间皮桥的距离至少相距7cm，以保证皮肤获得足够的血液供应对于严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折，主张分步延期ORIF（两步法）治疗，可降低低发生皮肤坏死的几率伤口闭合困难原因是创伤致组织受到严重损伤，局部软组织张力太高预防方法伤口闭合困难的预防方法保证内侧胫骨伤口无张力缝合，利用腓骨肌覆盖腓骨，外侧腓骨伤口可植皮覆盖还可采用带血管蒂的皮瓣、肌皮瓣移植覆盖，这样不仅能防止骨、肌腱、神经血管外露，还可提供健康的软组织床增强局部抗感染的能力和促进骨折愈合。感染感染的发生与创伤导致的软组织和骨的损伤程度及性质、手术时机、内固定方式以及术者的手术操作技巧均有关系预防方法感染的预防方法急诊手术时应反复清创，去除所有坏死组织，尽量少的剥离软组织感染已形成者，须彻底切除坏死骨块，应用抗生素及外固定支架制动深部感染严重者需切除胫骨远端或全部关节，用骨移植重建关节面或做关节融合术，尽量避免行膝下截肢术。关节僵硬可继发于关节周围软组织的损伤，但主要是关节固定时间过长造成预防方法关节僵硬的预防方法无论是手术治疗还是保守治疗，早期就开始功能锻炼创伤性关节炎常继发于创伤所致关节软骨破坏或坏死，术后残留的关节面塌陷及对合不良也是重要的原因对策：症状严重时，采用踝关节融合术畸形愈合常见的是胫骨内侧或前内侧骨缺损伤时发生踝内翻预防方法畸形愈合的预防方法手术内固定时在胫骨前内侧放置支持钢板则可避免若发生畸形愈合，踝关节面的解剖关系正常时，可行踝上截骨矫正术若关节面的解剖关系紊乱，则采用踝关节融合骨不愈合严重软组织损伤或粉碎性Pilon骨折，骨质缺损较大，早期手术切开复位内固定时，未行植骨填充，常发生骨折延迟愈合或不愈合对策：行植骨、内固定结语胫骨Pilon骨折的治疗是最富挑战性的骨科难题之一如何达到满意的复位，恢复踝关节面的正常解剖关系，采用可靠稳固的固定方法，便于早期功能锻炼，最大限度地减少并发症的发生是治疗的关键所在结语进一步探究损伤小、复位好的技术，固定稳简便、稳固的材料，促进骨折愈合，利于早期踝关节功能恢复的治疗方法是今后胫骨Pi-lon骨折的治疗趋势THANKYOU联系电话[phone]