个案护理

ICU钟鸣2018年7月个案护理•回顾急腹症相关知识•提高对急腹症病人的观察能力•完善对临床护理文书的书写本次讨论参考书籍患者李XX，女，74岁，因上腹疼痛2天加重5h于11月20日门诊以“腹痛待查”收住内科，以剑突下痛明显，评分：9分，呈突发性，无放射痛，感恶心，未呕吐，伴纳差、乏力。既往史：因胃穿孔行胃修补术后5年。入院体检：T35.0℃P100次/分R22次/分BP85/62mmHg，HR100次/分，贫血貌。腹平软，剑突下疼痛，无反跳痛。初步诊断：1、腹痛疾患：胆道疾患？2、休克待查：感染性休克？诊疗计划:护胃护肝抗感染,完善检查.病历简介辅助检查时间项目结果范围0：52HGB86（110-150）↓尿素氮12.8(2.5--6.2)↑肌酣143(30-130)↑血小板533（100-300）↑PT/APTT正常上限WBC19.8*10^9/L↑中性粒细胞↑血淀粉酶正常1：02腹部平片未见异常胸片双下肺纹理增强紊乱，右侧胸腔积液1:36EKGAf治疗经过03：2011.2103:25患者转入ICU。T不升HR36次/分BP66/46昏迷，双瞳孔2mm，反射消失，氧饱和度低，立即行气管插管，呼吸机辅助呼吸。多巴胺去甲肾维持血压。予阿托品1mg静推后心率上升到正常，留置尿管。03:30患者心率再次下降，立即行胸外心脏按压等抢救措施。04:11患者瞳孔已经散大固定，无尿。经与家属沟通病情后，家属要求放弃治疗，出院。治疗经过1、腹痛常见于哪些疾病？2、对于腹痛待查的病人，在处理过程中应注意些什么？讨论腹痛的常见病因•腹痛的病因主要为腹腔脏器的病变所致1.炎症：急性胃炎、急性肠炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜炎等.2.穿孔：胃穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔等。3.阻塞和扭转：肠梗阻、胆道结石梗阻、胆道蛔虫症、输尿管结石梗阻、急性胃扭转、大网膜扭转及卵巢囊肿扭转等。4.破裂：异位妊娠破裂、卵巢囊肿破裂、脾破裂、肝癌结节破裂等5.血管病变：肠系膜动脉血栓形成、腹主动脉瘤、脾梗塞、肾梗塞等。6.其他：肠痉挛、急性胃扩张、经前紧张症等。腹痛的常见病因•腹外脏器与全身性疾病为腹痛的常见疾病原因1.胸部疾病：急性心肌梗塞、急性心包炎、大叶性肺炎、胸膜炎、带状疱疹等。2.变态反应性疾病：腹型紫癜症、腹型风湿热等。3.中毒及代谢性疾病：铅中毒、血紫质病等。4.神经精神系统疾病：腹型癫痫、神经官能症等。外科急腹症内科急腹症腹痛最早出现且是最主要症状腹痛非最早出现且非最主要症状先腹痛后发热先发热后腹痛腹痛最突且少伴发其他症状腹痛非最突且多伴发其他症状腹痛程度严重，病变部位及压痛点明确且拒触腹痛程度较轻，虚痛无拒触腹式呼吸受限制或消失腹式呼吸不受限制，未消失腹膜刺激征明显腹膜刺激征不明显急腹症的鉴别诊断1、消化性溃疡急性穿孔：有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，X线可见膈下游离气体2、胆石症、胆囊炎：常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征阳性，重症急性胆管炎常表现为Reynolds五联症:腹痛，寒战、高热，黄疸，中毒性休克和意识障碍，B超及X线胆道造影可明确急腹症的鉴别诊断•3、心肌梗塞：常有冠心病史，胸痛，部份表现为上腹部突发疼痛，疼痛后24-48小时出现发热，WBC↑，多见于中老年，向左肩或双臂内侧部位放射。常伴有恶心，早期即可出现休克。上腹部或有轻度压痛、但无肌紧张和反跳痛，心脏听诊可有心律紊乱。EKG可显示，血清心肌酶谱↑。•4、急性肠梗阻：阵发性腹痛，腹胀呕吐肠鸣音亢进无排气，腹部X线可见液气平面急腹症的鉴别诊断5、急性胰腺炎：急性上腹痛、恶心、呕吐发并早期出现休克或多脏器功能不全综合征。上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛，血胰酶增高，但血清淀粉酶的升高常在发病后6至8小时后，48h达高峰，后逐渐降至正常，重症病人血、尿淀粉酶或明显升高或不升高，CT为金标准。胸、腹主动脉夹层•是由于胸、腹主动脉内膜破裂而外层尚完整，高压的血流在主动脉内、外层之间形成夹层。病人多有高血压病史，表现为胸部或腹部剧烈疼痛，而腹部检查可无明显体征。及时做胸、腹部增强CT、血管造影或磁共振血管成像检查有助于诊断。•临床观察：双上肢BP、P腹痛待查病人处理注意事项•l、严密的反复观察与检查，认真全面的分析。监测：T、P、R、BP神志、表情、腹痛情况及二便等。监测各脏器功能，做相关检查：如：腹股沟区检查、直肠指检、腹腔穿刺、化验、B超、X线、CT、腹腔镜。•2、观察期间：禁食，慎用吗啡类止痛药，禁泻、禁灌肠，禁热敷，加强支持治疗，防休克，有效控制感染。•3、严格掌握非手术与手术指征。观察期间若病情加重，腹膜炎症逐渐明显或疑有活动性出血等，应立即剖腹探查讨论3、该病人的昏迷原因可能是什么？休克？讨论•4、针对该患者的情况，你的护理诊断是什么？应该重点观察哪些内容？并采取哪些措施？护理诊断•疼痛：与内脏器官受刺激有关•休克：与血容量不足有关•感染：与疾病有关•焦虑：与以治疗效果不够显著有关•恐惧：与担心疾病预后有关•意识障碍：与微循环障碍，大脑缺氧有关•清理呼吸道无效：与意识障碍，吞咽咳嗽反射消失有关•气体交换受损：与微循环障碍，呼吸功能减弱有关•潜在并发症：DIC、误吸、继发感染、营养失调、皮肤完整性受损观察重点•腹痛：性质、部位、范围、程度、有无压痛反跳痛及排便情况。•休克：精神状态、皮肤温度/色泽（SPO2）、血压/脉压差、脉博、尿量、呼吸、体温•气道：是否通畅、SPO2•各项检查结果：心肺脑肝肾的功能变化护理措施•呼吸支持、气道管理•建立静脉通路（CVC），补充血容量•血流动力学监测、心电监护•尽早使用抗生素抗感染•腹部指征观察，胃肠减压•留置导尿，记出入量•保暖、心理支持•安全防护：脱管、压疮、坠床、窒息讨论5、书写护理抢救记录的注意事项？针对这个病人情况，我们的护理记录存在哪些问题？应该怎么记录？治疗经过03：20有关抢救记录注意事项•抢救记录：患者病情危重，采取抢救措施时做的记录。•抢救记录规范要求：当患者出现病情危重或紧急情况时。值班或经治医生应千方百计、分秒必争的投入到抢救工作。•注意事项：因抢救未能及时书写病历的，在抢救结束后6小时内据时补记，并加以注明。抢救时间具体到分钟。护理记录书写规范及时、准确、客观、真实记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变化采取的护理措施以及治疗处理后的效果和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、性质和量。护理文书可能存在的问题•及时性：休克病人对生命体征观察时限？（护理常规：15-30分钟测量P、R、BP一次）•真实性：入科时有SPO2记录，但记录行心电监护为0：00•医护一致性：血压医85/62，护85/60•完整性：如患者体温不升，其保暖措施未行记录，腹痛的性状无描述，用药后无反馈。•护理观察记录不全：如病人昏迷，无瞳孔观察记录及血压的记录，未行抢救记录（可能未行特殊抢救措施，体现不了抢救的及时性，转科过程病人病情及处置无）讨论•6、多巴胺使用过程中应注意些什么？1.静脉通道的选择：尽量单通道，有深静脉者优先选用深静脉的副管，保持药物输注的连续性2、严防药液外渗：若发现注射部位红肿疼痛，应立即更换穿刺部位，血管活性药外渗可导致皮下组织坏死。3.严密监测血压的变化，并根据血压变化调节剂量，以防血压骤升或骤降引起的不良后果。4.使用多巴胺时应从低浓度、慢速度开始，心电监护仪每5-10分钟测量血压一次，血压平稳后每15-30分钟一次。小结•急腹症在临床上很常见，因病因复杂，表现多样，往往也是最难确诊的疾病，一旦误诊，对病人将造成不可估量的危害。很多时候，都需要我们擦亮双眼，提高警惕、仔细认真的对待！当病人把生命交给我们时，我们能做些什么？谢谢！