急性心力衰竭诊断和治疗

急性心力衰竭诊断和治疗南通瑞慈医院心脏中心郭艾武主要内容概念常见病因临床表现鉴别诊断治疗前言急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。急性心衰预后很差，住院病死率为3%，60d病死率为9.6%，3年和5年病死率分别高达30%和60%。概念急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合症。概念急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合症。急性左心衰竭的常见病因慢性心衰急性加重。急性心肌坏死和（或）损伤。急性血流动力学障碍。急性左心衰竭的临床表现基础心血管疾病的病史和表现诱发因素早期表现急性肺水肿心原性休克基础心血管疾病的病史和表现大多数患者有各种心脏病的病史，存在引起急性心衰的各种原因。老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。在心脏外科领域，换瓣术后的瓣膜活动障碍或瓣周漏，以及心房的粘液瘤，心包压塞都可以导致心衰。常见的诱发因素⑴慢性心衰药物治疗缺乏依从性；⑵心脏容量超负荷；⑶严重感染，尤其肺炎和败血症；⑷严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动；⑸大手术后；⑹肾功能减退；⑺急性心律失常如室性心动过速（室速）、心室颤动（室颤）、心房颤动（房颤）或心房扑动伴快速心室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓等；⑻支气管哮喘发作；常见的诱发因素⑼肺栓塞；⑽高心排血量综合症如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等；⑾应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞剂等；⑿应用非甾体类抗炎药；⒀心肌缺血（通常无症状）；⒁老年急性舒张功能减退；⒂吸毒；⒃酗酒；⒄嗜铬细胞瘤。早期表现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、睡觉需用枕头抬高头部等；检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有细湿性罗音，还可有干性罗音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。急性肺水肿起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30~50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿性罗音和哮鸣音。心源性休克⑴持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅≥60mmHg，且持续30min以上。⑵组织低灌注状态，可有①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；②心动过速＞110次/min；③尿量显著减少（＜20ml/h），甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；⑶血流动力学障碍：PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36.7ml•s-1•m-2。⑷低氧血症和代谢性酸中毒。急性左心衰竭的实验室和辅助检查1、心电图2、胸部X线检查3、超声心动图4、动脉血气分析5、常规实验室检查6、心衰标志物7、心肌坏死标志物急性左心衰竭的鉴别诊断急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病如支气管哮喘发作和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病（COPD）尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致的非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合症）以及非心原性休克等疾病相鉴别。急性心衰的治疗治疗目标一般处理药物治疗非药物治疗处理流程治疗目标控制基础病因和矫治引起心衰的诱因缓解各种严重症状稳定血流动力学状态纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害降低死亡危险，改善近期和远期预后控制基础病因和矫治引起心衰的诱因应用静脉和（或）口服降压药物以控制高血压；选择有效抗生素控制感染；积极治疗各种影响血流动力学的快速性或缓慢性心律失常；应用硝酸酯类药物改善心肌缺血。糖尿病伴血糖升高者应有效控制血糖水平，又要防止低血糖。对血红蛋白低于60g/L的严重贫血者，可输注浓缩红细胞悬液或全血。缓解各种严重症状⑴低氧血症和呼吸困难：采用不同方式的吸氧，包括鼻导管吸氧、面罩吸氧以及无创或气管插管的呼吸机辅助通气治疗；⑵胸痛和焦虑：应用吗啡；⑶呼吸道痉挛：应用支气管解痉药物；⑷淤血症状：利尿剂有助于减轻肺淤血和肺水肿，亦可缓解呼吸困难。稳定血流动力学状态维持收缩压≥90mmHg：纠正和防止低血压可应用各种正性肌力药物。血压过高者的降压治疗可选择血管扩张药物。纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡静脉应用襻利尿剂应注意补钾和保钾治疗；血容量不足、外周循环障碍、少尿或伴肾功能减退患者要防止高钾血症。低钠血症者应适当进食咸菜等补充钠盐，严重低钠血症（＜110mmol/L）者应根据计算所得的缺钠量，静脉给予高张钠盐如3%~6%氯化钠溶液，先补充缺钠量的1/3~1/2，尔后酌情继续补充。出现酸碱平衡失调时，应及时予以纠正。急性左心衰竭的一般处理体位四肢交换加压吸氧做好救治的准备工作饮食出入量管理体位静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。四肢交换加压四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带，通常同一时间只绑扎三肢，每隔15~20min轮流放松一肢。血压计袖带的充气压力应较舒张压低10mmHg，使动脉血流仍可顺利通过，而静脉血回流受阻。此法可降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿。吸氧适用于低氧血症和呼吸困难明显（尤其指端血氧饱和度＜90%）的患者。应尽早应用，使患者SaO2≥95%（伴COPD者SaO2＞90%）。⑴鼻导管吸氧：低氧流量（1~2L/min）开始，如仅为低氧血症，动脉血气分析未见CO2潴留，可采用高流量给氧6~8L/min。⑵面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。做好救治的准备工作至少开放2根静脉通道，并保持通畅。必要时可采用深静脉穿刺置管，以随时满足用药的需要。血管活性药物一般应用微量泵泵入，以维持稳定的速度和正确的剂量。固定和维护好漂浮导管、深静脉置管、心电监护的电极和导联线、鼻导管或面罩、导尿管以及指端无创血氧仪测定电极等。饮食进易消化食物，避免一次大量进食，不要饱餐。在总量控制下，可少量多餐。应用襻利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量，以避免低钠血症，导致低血压。利尿剂应用时间较长的患者要补充多种维生素和微量元素。出入量管理每天液体摄入量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。保持每天水出入量负平衡约500ml/d，严重肺水肿者的水负平衡为1000~2000ml/d，甚至可达3000~5000ml/d，以减少水钠潴留和缓解症状。急性左心衰竭的药物治疗镇静剂支气管解痉剂利尿剂血管扩张药物正性肌力药物镇静剂主要应用吗啡：用法为2.5~5.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜应用大剂量，可促进内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。亦可应用哌替啶50~100mg肌肉注射。支气管解痉剂一般应用氨茶碱0.125~0.250g以葡萄糖水稀释后静脉推注(10min)，4~6h后可重复一次；或以0.25~0.50mg•kg-1•h-1静脉滴注。亦可应用二羟丙茶碱0.25~0.50g静脉滴注，速度为25~50mg/h。此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者，不可用于伴心动过速或心律失常的患者。利尿剂应用指征：适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。首选呋塞米，先静脉注射20~40mg，继以静脉滴注5~40mg/h，其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过200mg。亦可应用托塞米10~20mg或依那尼酸25~50mg静脉注射。氢氯噻嗪25~50mg、每日2次，或螺内酯20~40mg/d。血管扩张药物应用指征：可应用于急性心衰早期阶段。收缩压＞110mmHg；收缩压在90~110mmHg之间的患者应谨慎使用；而收缩压＜90mmHg的患者则禁忌使用。主要作用机制：可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也使收缩压降低，从而减轻心脏负荷，缓解呼吸困难。血管扩张药物⑴硝酸酯类药物：硝酸甘油静脉滴注起始剂量5~10ug/min，每5~10min递增5~10ug/min，最大剂量100~200ug/min。静脉应用硝酸酯类药物应十分小心滴定剂量，经常测量血压，防止血压过度下降。⑵硝普钠：从小剂量10ug/min开始，可酌情逐渐增加剂量至50~250ug/min，静脉滴注，疗程不要超过72h。血管扩张药物⑶rhBNP：新活素，先给予负荷剂量1.500ug/kg，静脉缓慢推注，继以0.0075~0.0150ug•kg-1•min-1静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d，不超过7d。⑷乌拉地尔：通常静脉滴注100~400ug/min，可逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予以调整。伴严重高血压者可缓慢静脉注射12.5~25.0mg。正性肌力药物⑴洋地黄类：一般应用毛花甙C0.2~0.4mg缓慢静脉注射，2~4h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加剂量。⑵多巴胺：250~500ug/min静脉滴注，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。⑶多巴酚丁胺：100~250ug/min静脉滴注。⑷磷酸二酯酶抑制剂：米力农，首剂25~50ug/kg静脉注射（大于10min），继以0.25~0.50ug•kg-1•min-1静脉滴注。⑸左西孟旦：钙增敏剂，首剂12~24ug/kg静脉注射（大于10min），继以0.1ug•kg-1•min-1静脉滴注。急性心衰的非药物治疗一、IABP二、机械通气三、血液净化治疗四、心室机械辅助装置五、外科手术急性左心衰竭的处理流程根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物和缩血管药物一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞米或其他襟利尿剂、吗啡、毛花甙C、氨茶碱或其他支气管解痉剂初始治疗根据病情需要采用非药物治疗方法：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案进一步治疗表：急性左心衰竭的血管活性药物的选择应用收缩压肺淤血推荐的治疗方法＞100mmHg有利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人B型利钠肽、乌拉地尔）、左西孟旦90-100mmHg有血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）＜90mmHg有此情况为心原性休克。⑴在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；⑵适当补充血容量；⑶应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；⑷如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；肺毛细血管楔压高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔急性右心衰竭的治疗右心室梗死伴急心右心衰竭急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭右心室梗死伴急性右心衰竭1、扩容治疗：如存在心源性休克，在监测中心静脉压的基础上首要治疗是大量补液，可应用代血浆、低分子右旋糖酐或生理盐水20ml/min静脉滴注，直至PCWP上升至15~18mmHg，血压回升和低灌注症状改善。24h的输液量大约在3500~5000ml。对于充分扩容而血压仍低者，可给予多巴酚丁胺或多巴胺。如在补液过程中出现左心衰竭，应立即停止补液。右心室梗死伴急性右心衰竭2、禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂，以避免进一步降低右心室充盈压。3、如右心室梗死同时合并广泛