急性心力衰竭诊断和治疗指南

急性心力衰竭诊断和治疗指南一、急性心衰概述急性心衰是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。临床上以急性左心衰最为常见，急性右心衰较少见。急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征。近10余年，急性心衰治疗的循证证据匮乏，尤其大样本前瞻性随机对照试验很少，使得目前各国指南中推荐的治疗大多基于经验或专家意见，缺少充分证据支持二、急性心衰的病因和诱因1.急性心衰的常见病因:(1)慢性心衰急性加重;(2)急性心肌坏死和(或)损伤，如广泛AMI,重症心肌炎;(3)急性血液动力学障碍。二、急性心衰的病因和诱因2.急性心衰的诱发因素:(1)可能导致心衰迅速恶化的诱因:快速心律失常，或严重心动过缓如各种类型的房室传导阻滞;急性冠状动脉综合征及其机械并发症，如室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂、右心室梗死等;急性肺栓塞;高血压危象;心包填塞;主动脉夹层;手术的围术期;感染;围产期心肌病。(2)可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因:感染，包括感染性心内膜炎;慢性阻塞性肺疾病(COPD)或支气管哮喘急性加重;贫血;肾功能不全(心肾综合症);药物治疗和生活管理缺乏依从性;医源性因素如应用了非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤治疗(化疗或放疗)，以及药物相互作用等;心律失常;未控制的高血压;甲状腺功能亢进或减退;酒精或药物滥用。三、临床表现急性心衰发作迅速，可以在几分钟到几小时(如AMI引起的急性心衰)，或数天至数周内恶化。患者的症状也可有所不同，从呼吸困难、外周水肿加重到威胁生命的肺水肿或心原性休克，均可出现。急性心衰症状也可因不同病因和伴随临床情况而不同。三、临床表现1.早期表现:原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加15-20次/min,可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧等;检查可发现左心室增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有湿性啰音，还可有干啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。三、临床表现2.急性肺水肿:起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达30-50次/min;频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰;听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律;两肺满布湿啰音和哮鸣音。三、临床表现3心原性休克:主要表现为:(1)持续性低血压，收缩压降至90mmHg以下，且持续30min以上，需要循环支持。(2)血液动力学障碍:肺毛细血管楔压(PCWP)≥18mmHg，心脏指数≤2.2L·min/m2(有循环支持时)或1.8L·min/m2(无循环支持时)。(3)组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍自和紫绀;尿量显著减少(30ml/h),甚至无尿;意识障碍;代谢性酸中毒。四、急性心衰的临床评估及监测评估时应尽快明确:(1)容量状态;(2)循环灌注是否不足;(3)是否存在急性心衰的诱因和(或)合并症。四、急性心衰的临床评估及监测（一）无创性监测(I类，B级)每个患者均需应用床边监护仪，持续测量心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度等。监测体温、动脉血气、心电图等。（二）血液动力学监测1.适应证:适用于血液动力学状态不稳定，病情严重且治疗效果不理想的患者，如伴肺水肿(或)心原性休克患者。四、急性心衰的临床评估及监测2.主要方法:(1)右心导管:适用于:①患者存在呼吸窘迫或灌注异常，但临床上不能判断心内充盈压力情况(I类，C级)。②急性心衰患者在标准治疗的情况下仍持续有症状伴有以下情况之一者:容量状态、灌注或肺血管阻力情况不明，收缩压持续低下，肾功能进行性恶化，需静脉血管活性药物维持，考虑机械辅助循环或心脏移植(IIa类，C级)。(2)外周动脉插管(IIa类，B级):可持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。(3)肺动脉插管(IIa类，B级):不常规应用。四、急性心衰的临床评估及监测3.注意事项:(1)在二尖瓣狭窄、主动脉瓣反流、肺动脉闭塞病变，以及左心室顺应性不良等情况下，肺毛细血管楔压往往不能准确反映左心室舒张末压。对于伴严重三尖瓣反流的患者，热稀释法测定心输出量不可靠。(2)避免插入导管的各种并发症如感染等。四、急性心衰的临床评估及监测三)生物学标志物检测1.利钠肽:(1)有助于急性心衰诊断和鉴别诊断(I类，A级);BNP100ng/L,NT-proBNP300ng/L为排除急性心衰的切点。应注意测定值与年龄、性别和体质量等有关，老龄、女性、肾功能不全时升高，肥胖者降低。诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全分层:（1）50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度450ng/L,（2）50岁以上血浆浓度900ng/L,（3）75岁以上应1800ng/L,（4）肾功能不全(肾小球滤过率60ml/min)时应1200ng/L。(2)有助于评估严重程度和预后(I类，A级):NT-proBNP5000ng/L提示心衰患者短期死亡风险较高;1000ng/L提示长期死亡风险较高。(3)灰区值:定义为介于“排除”和按年龄调整的“纳入”值之间，评估其临床意义需综合考虑临床状况，排除其他原因，因为急性冠状动脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、房颤等均会引起测定值升高。四、急性心衰的临床评估及监测2.心肌坏死标志物:测定cTnT或cTnI旨在评价是否存在心肌损伤、坏死及其严重程度，其特异性和敏感性均较高，AMI时可升高3-5倍以上。重症有症状心衰往往存在心肌细胞坏死、肌原纤维崩解，血清中cTn水平可持续升高，为急性心衰的危险分层提供信息，有助于评估其严重程度和预后(I类，A级)。四、急性心衰的临床评估及监测3.其他生物学标志物:近几年一些新的标志物也显示在心衰危险分层和预后评价中的作用，其中中段心房利钠肽前体(MR-proANP，分界值为120pmol/L)在一些研究中证实，用于诊断急性心衰，不劣于BNP或NT-proBNP。反映心肌纤维化的可溶性ST2及半乳糖凝集素-3等指标在急性心衰的危险分层中可能提供额外信息(IIb类，A级)，此外，反映肾功能损害的指标也可增加额外预测价值。五、急性左心衰竭严重程度分级主要有Kllhp法(表8),Forrester法(表9)和临床程度床边分级(表10)3种。Killip法主要用于AMI患者，根据临床和血液动力学状态分级。Forrester法适用于监护病房，及有血液动力学监测条件的病房、手术室。临床程度床边分级根据Forrester法修改而来，主要根据末稍循环的观察和肺部听诊，无需特殊的监测条件，适用于一般的门诊和住院患者。以Forrester法和临床程度床边分级为例，自I级至IV级的急性期病死率分别为2.2%,10.1%,22.4%和55.5%。五、急性左心衰竭严重程度分级Killip法(表8),Forrester法(表9)临床程度床边分级(表10)。六、急性心衰的治疗(一)临床评估和处理流程(图3)1.临床评估:对患者应根据上述检查方法以及病情变化作出临床评估，评估应多次和动态进行，以调整治疗方案，且应强调个体化治疗。2.治疗目标:改善急性心衰症状，稳定血液动力学状态，维护重要脏器功能，避免急性心衰复发，改善远期预后。六、急性心衰的治疗(二)一般处理1.体位:静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。2.吸氧:适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧饱和度90%的患者。无低氧血症的患者不应常规应用，这可能导致血管收缩和心输出量下降。如需吸氧，应尽早采用，使患者SaO2≥95%(伴COPD者SaO290%)。可采用不同方式:①鼻导管吸氧:低氧流量(1-2L/min)开始，根据动脉血气分析结果调整氧流量。②面罩吸氧:适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。六、急性心衰的治疗3出入量管理:肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)者，每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml保持每天出入量负平衡约500ml，严重肺水肿者水负平衡为1000-2000ml/d，甚至可达3000-5000ml/d，以减少水钠潴留，缓解症状。3-5d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。在负平衡下应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。同时限制钠摄入2g/d。六、急性心衰的治疗（三）药物治疗1.基础治疗2.利尿剂(I类，B级)3.血管扩张药物4.正性肌力药物5.血管收缩药物6.抗凝治疗7.改善预后的药物六、急性心衰的治疗1.基础治疗:阿片类药物如吗啡可减少急性肺水肿患者焦虑和呼吸困难引起的痛苦。此类药物也被认为是血管扩张剂，降低前负荷，也可减少交感兴奋。主要应用吗啡(IIa类，C级)。应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍,COPD等患者禁忌使用。洋地黄类能轻度增加心输出量、降低左心室充盈压和改善症状(IIa类，C级)。伴快速心室率房颤患者可应用毛花甙C0.2-0.4mg缓慢静脉注射，2-4h后可再用0.2mg。六、急性心衰的治疗2.利尿剂(I类，B级)（1）襻利尿剂应用指征和作用机制:适用于急性心衰伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。襻利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可在短时间里迅速降低容量负荷，应首选，及早应用。临床上利尿剂应用十分普遍，但尚无评估疗效的大样本随机对照试验。六、急性心衰的治疗（2）襻利尿剂种类和用法:常用呋塞米，宜先静脉注射20-40mg，继以静脉滴注5-40mg/h，其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过160mg。亦可应用托拉塞米10-20mg静脉注射。如果平时使用襻利尿剂治疗，最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量。近期DOSE研究发现，利尿剂每12h推注或持续静脉输注，低剂量(与之前日服剂量相等)或高剂量(日服剂量的2.5倍)之间主要复合终点(患者的症状评价和血清肌酐变化)无明显差异;高剂量组可更好改善包括呼吸困难等一些次要终点，但同时会出现更多的一过性肾功能不全。六、急性心衰的治疗（3）托伐普坦:推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状，且无明显短期和长期不良反应。EVEREST结果显示，该药可快速有效降低体质量，并在整个研究期维持肾功能正常，对长期病死率和心衰相关患病率无不良影响。对心衰伴低钠的患者能降低心血管病所致病死率(IIb类，B级)。建议剂量为7.5-15.0mg/d开始，疗效欠佳者逐渐加量至30mg/d。六、急性心衰的治疗（4）利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗:轻度心衰患者小剂量利尿剂即反应良好，随着心衰的进展，利尿剂反应逐渐不仕。心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终大剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。此时，可尝试以下方法:①增加利尿剂剂量:可在严密监测肾功能和电解质的情况下根据临床情况增加剂量，应用过程中应监测尿量，并根据尿量和症状的改善状况调整剂量。②静脉推注联合持续静脉滴注:静脉持续和多次应用可避免因为利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收。③2种及以上利尿剂联合使用:临床研究表明低剂量联合应用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应更少。联合应用利尿剂仅适合短期应用，并需更严密监测，以避免低钾血症、肾功能不全和低血容量。也可加用托伐普坦。④应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或萘西立肽，改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注，但益处不明确(IIb类，B级)[104]。⑤纠正低氧，酸中毒，低钠、低钾等，尤其注意纠正低血容量。六、急性心