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真实世界研究(RealworldStudy)上海市药品不良反应监测中心杜文民观察性研究选择偏移观察偏移混杂因素局限性选择的人群霍索恩效应观察时间短样本量太小观察范围窄局限性评价研究的矛盾临床试验内在的真实性外在的真实性?观察性研究选择偏移观察偏移混杂因素局限性选择的人群霍索恩效应观察时间短样本量太小观察范围窄局限性真实世界研究评价研究的矛盾临床试验内在的真实性内在的真实性敏感性分析模型贝叶氏方法外在的真实性真实世界研究的作用?有效性、效果公共健康管理水平公共健康管理：-健康促进-卫生行政和药品行政决策疾病管理：医院和社区患病人群结果治疗靶人群治疗过的人群?靶人群合格人群研究队列用于治疗研究方案?药物相关人群药物相关问题患病人群靶人群合格人群研究人群治疗靶人群接受治疗的人群各个亚组患者的治疗效果期望的治疗效果潜在的治疗效果真实的治疗效果可获得治疗的比例？代表性?代表性?推荐性?依从性?问题观点药物流行病学研究方法真实世界研究(RWS)队列和病例对照研究病例报告和病例系列随机化纳入/排除标准患病人群治疗对照研究方案的治疗和随访结果?---RCT设计---患病人群治疗的适应症进行治疗暴露对照专门的治疗和随访结果?---RWS设计---关于真实世界研究的结论•RCT应该用于评价有效性（efficacy），而RWS用于决定效应性（effectiveness）•RWS提供RCT没有的补充资料•RWS能够作为属于药物流行病学重要的工具用于决定临床实践中真实的效益、风险和治疗价值•Saskatchewan•GroupHealthCo-operativeofPugetSound•GPRD•MedicaidTheSTRONGstudy•STRONG(Safety&efficacyanalysisofcoversylamlodipineinuncontrolledandNewlydiagnosedhypertension)•ManagementofHypertensionwiththeFixedCombinationofPerindoprilandAmlodipineinDailyClinicalPractice:ResultsfromtheSTRONGProspective,Observational,MulticenterStudy.•BahlVK,JadhavUM,ThackerHP•AmJCardiovascDrugs.2009;9(3):135-42•Thiswasanaturalistic,real-world,clinic-based,outpatientstudyinvolving336generalpractitioners/primarycarephysiciansin65citiesinIndia.•Adultsaged40-70yearswithnewlydiagnosed/untreatedstage2hypertension(BP/=160/100mmHg),hypertensionuncontrolledwithmonotherapy(BP140/90mmHg),orhypertensioninadequatelymanagedwithanothercombinationtherapy.•Fixedcombinationperindopril4mg/amlodipine5mgoncedailyfor60days.TheprimaryoutcomeswerethemeanchangeinBPfrombaselineandtheproportionofpatientsachievingadequateBPcontrol(/=140/90mmHg,or/=130/80mmHginpatientswithdiabetesmellitus)intheintent-to-treat(ITT)population.Secondaryanalysesincludedincidenceofadverseevents(ITT)andtreatmentadherencerate(completers).•Intotal,1250patientscomprisedtheITTpopulation:32.6%withnewlydiagnosedhypertension;40.5%withhypertensionuncontrolledwithmonotherapy;and26.9%withhypertensioninadequatelymanagedwithanothercombinationtherapy.MeanSBP/DBPdecreasedsignificantlyfrombaseline(167.4+/-15.2/101.4+/-9.1mmHg)over60days(-41.9+/-34.8/-23.2+/-21.8mmHg;p0.0001).•TargetBPwasachievedin66.1%ofpatientsinthetotalpopulation,68.3%ofuntreatedpatients,68.4%ofpatientsuncontrolledwithmonotherapy,and59.9%ofpatientsinadequatelymanagedwithcombinationtherapy.In161patientswithSBP180mmHgatbaseline(newlydiagnosed:n=50;uncontrolledonmonotherapy:n=53;inadequatelymanagedoncombinationtherapy:n=58),BPwasreducedby63.2+/-32.5/29.0+/-21.9mmHg(p0.0001)atday60.Thefixedcombinationwassafeandwelltolerated.All1175patientscompletingthe60-daystudy(94%)adheredtotheirtreatmentregimen.•Fixedcombinationperindopril/amlodipinewasfoundtobeaneffectiveandwelltoleratedantihypertensivetreatment,withanexcellentrateoftreatmentadherenceintheclinicalsetting.Fixedcombinationperindopril/amlodipineisexpectedtobeusefulinthemanagementofhypertensioninprimaryhealthcare,withapositiveimpactontreatmentadherenceGRACE(GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents)•第23届欧洲心脏病年会•以北美、南美、欧洲、新西兰和日本的94家医院13708例急性冠脉综合证患者•反映不同地域、不同民族、不同等级医院在实际工作中处理急性冠脉综合证和结果进行实事求是登记，在不考虑入选条件前提下，反映真实世界的真实情况•从另一个角度说明多中心临床实验结果是否被认可，原因何在；差异是多中心与真实世界情况的差异还是多中心的准确性问题。•低分子肝素在心电图无ST段抬高的急性冠脉综合征患者中的作用已被大家所接受，但是GRACE结果告诉我们，仅33%的病人应用低分子肝素，34%的病人应用普通肝素，13%的病人不应用任何肝素；•对于ST段抬高的急性心肌梗死病人，介入治疗被认为优于溶栓治疗，但是GRACE研究告诉我们，在能够进行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的医院中，对适宜病例仅有13%进行介入治疗，40%适宜于再灌注治疗（溶栓或PCI）的病人未接受任何再灌注治疗。所以GRACE研究给我们的提示已经远远超过了治疗急性冠脉综合征本身真实世界研究的实例•依那西普Etanercept–基于社区风湿关节炎患者的依那西普评价(Community-BasedEvaluationofEtanerceptinRheumatoidArthritisPatients.)–JRheumatol2006;33:665-70.依那西普研究•TNF拮抗剂•属于缓解病情抗风湿药，用于风湿性关节炎•非常昂贵研究目的•评价真实世界（realworld）环境下，依那西普治疗RA的效益、安全性和经济性•比较RWS和RCT环境下，患者的特征、临床结果和经济学评价研究方法-1•风湿性关节炎患者来自整个加拿大地区•患者打电话给“Enbrel®informationline”•6疼痛或脆弱的关节•18岁研究方法-2•从开始用药和第1、3、6、9和12月电话访问•根据依那西普的服用情况，将患者分为治疗和对照组研究方法-3•没有强制给予患者可接受的其它RA治疗•研究测定疼痛和脆弱关节数、晨僵、疼痛严重性、生活质量测定、药物利用、健康服务利用和不良反应基础人口学情况变量依那西普对照P值患者数223208---年龄,均数(标准差)54(23)53(11)0.65女性74%68%0.35RA患病时间,均数(标准差)12.5(9.2)12.3(9.7)0.85变量分组基线依那西普24(15)疼痛或脆弱关节数对照26(15)依那西普3.5(0.9)疼痛严重性对照3.5(0.9)依那西普102(65)晨僵(分钟)对照110(64)依那西普3.4(1)疲劳强度对照3.5(1)依那西普4.9(2)总幸福感对照5.1(2)基础临床状况晨僵的变化(分钟)-50-45-40-35-30-25-20-15-10-506months12monthsEtanerceptControl患者反应的ACR-%0102030405060ACR20ACR50ACR70EtanerceptControlRelativeBenefit(95%CI)NNT(95%CI)ACR204.3(3.1-5.9)2.3(2.0-2.6)ACR505.5(3.3-9.2)4.3(3.6-5.2)ACR7012(3-47)11(8-15)无法工作和卧床天数变量依那西普对照p值6个月内无法工作天数(已经受雇者)3(7)8(19)0.0312个月内无法工作天数(已经受雇者)6(14)8(18)0.606个月的卧床天数(所有患者)33(5)46(44)0.0212个月的卧床天数(所有患者)61(8)87(86)0.0212个月停止治疗的原因0510152025不良反应无效花费2%9%npatients6%费用分析(基于社区的研究)依那西普对照增额ICERCosts($CDN)24,1286,70817,420$174,200perQALYQALY0.450.350.10花费是1999年到2003年的加拿大元.与依那西普RCT的比较:A)Morelandet.al.•Etanercept10mgtwiceaweek,Etanercept25mgtwiceaweek,Placebo•6monthsdurationB)Weinblattet.al.•Etanercept25mgtwiceaweekplusMTX,PlaceboplusMTX•6monthsdurationC)Bathonet.al.•MTX,Etanercept10mgtwiceaweek,Etanercept25mgtwiceaweek•12monthsdurationRWSRCTAp-valueRCTBp-valueRCTCp-value肿胀关节数18(15)250.00120NS24(12)0.001脆弱关节数24(15)330.00128NS31(16)0.001早期晨僵102(65)3000.00190NS------患者的全面评估5(2)70.00160.001------疼痛严重性6.3(2.3)6.7NS