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园名：班级：姓名：3岁4岁5岁6岁评价评价评价评价评价评价评价评价1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重视力听力牙数（颗）∕龋齿数心肺腹部血红蛋白值其他1无1无1无1无2肺炎次2肺炎次2肺炎次2肺炎次3腹泻次3腹泻次3腹泻次3腹泻次4外伤次4外伤次4外伤次4外伤次5其他次5其他次5其他次5其他次1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1合理膳食1合理膳食1合理膳食1合理膳食2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防意外伤害4预防意外伤害4预防意外伤害4预防意外伤害5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健下次随访日期随访机构名称随访医生签名3～6岁儿童健康检查记录表两次随访间患病情况指导体格发育评价月龄随访日期体重（kg）身长（cm）体格检查转诊建议5其他次1无2有原因：机构及科室：