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北京精诚博爱康复医院康复治疗知情同意书姓名：性别：年龄：病案号：___________康复治疗是帮助患者改善功能的有效手段，只要您和医务人员配合，一般均能安全、顺利地进行。但因患者健康状况、个体差异及某些不可预见的因素，在治疗过程中可能出现以下情况：1、新发脑出血、脑梗死、脑栓塞或原有神经科疾患复发或加重；2、心脏病（如心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭、猝死等）突发或加重；3、体位性低血压，晕厥；4、肢体静脉血栓脱落导致肺栓塞；5、跌倒导致各部位外伤；6、原有骨质疏松患者骨折；7、原有颈腰椎病、骨关节病加重；8、肌肉、肌腱拉伤，关节扭伤；9、癫痫发作；10、吞咽障碍患者误吸、窒息；11、其他不可预知的意外情况。执行康复治疗的医务人员将认真做好准备，严格按照操作规程开展治疗工作，仔细观察患者治疗过程中的反应，最大限度地避免上述情况的发生。若出现上述情况，我们将采取相应的治疗措施，在出现可能危及患者生命的并发症时，可能来不及征求患者和家属意见，采取抢救生命的紧急措施，希望得到患者和家属的理解。同时，希望患者和家属做到：1、尽可能提供患者以往相关的病史（特别是心脏病、骨质疏松、关节疾患等），以便我们更有效地采取防范措施；2、没有工作人员在场时，患者和家属（或陪护人员）请不要使用康复器械。祝您早日康复！主管医师签字：____________我已知晓上述情况，同意进行康复治疗。患者（或家属、委托人）签字：_______________签字日期：年月日