危险化学品重大危险源核销申请表

附件4危险化学品重大危险源核销申请表法人单位名称填报单位名称填报单位地址邮政编码重大危险源备案编号登记日期填报单位负责人姓名电话填报人姓名电话电子邮箱传真附件□安全评估报告□重大危险源备案登记表□其他资料、文件申请核销理由：根据《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》的有关规定，现将我单位重大危险源（备案编号：）的核销材料报上，请予核销。（申请单位盖章）年月日填表说明：1．危险化学品重大危险源核销申请表由重大危险源填报单位填写。