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重症监测治疗与复苏牡丹江医学院麻醉学教研室王建民目录•重症监测治疗概述、ICU的工作内容、病情的评估•心肺脑复苏概述、初期复苏（心肺复苏）、后期复苏、复苏后治疗重症监测治疗概述•重症监测治疗室（intensivecareuni-t，ICU）是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治疗设备，对重症病例的生理功能进行严密监测和及时有效治疗的专门单位。重症监测治疗•ICU现已发展为具有对重症病人进行监测、论断、治疗和对生理功能的支持和调控等功能，并有培训专业人员和进行科研的能力。•ICU的设立应根据医院的规模、病种、技术力量和设备条件而定。•ICU必须分工明确，组织有序。重症监测治疗ICU的工作内容•ICU的主要工作内容是对重症病人的生理功能进行严密监测，收集临床资料；对临床资料进行综合分析以作出正确论断；及时发现和预测重症病人的病情变化和发展趋势；重症监测治疗•针对病情采取积极有效的治疗措施，防止严重病情的发展，改善和促进器官功能的恢复，或进行奥运会支持治疗以便争取时间治疗原发病；经适当治疗后，应及时对病情进行分析和判断，衡量治疗效果及其预后。重症监测治疗•一、循环系统•1、循环监测心电图监测、血液动力学监测•2、根据监测结果评估循环功能和决定治疗原则连续监测循环功能，对心率、心律、心脏前负荷、后负荷和心肌收缩性的正确评价和维持有利于对循环状态的判断和治疗原则的确定。重症监测治疗•当PCWP（pulmonarycapillarywedgepressure）低于10mmHg，表示心脏前负荷降低，有效循环血量不足。当PCWP高于18mmHg，说明心脏前负荷升高，应用利尿药或血管扩张药降低前负荷，可使PCWP降低，保护心肌功能，心排出量（cardiacoutput，CO）增加或维持不变。重症监测治疗•当TPR低于100kPa·s/L时，表示心脏后负荷降低，应首先补充血容量，并可辅以适量血管收缩药治疗。TPR高于200kPa·s/L时，表示心脏后负荷升高，应用血管扩张药可使心搏出量（strokevolume，SV）和CO增加，并降低心耗氧量。重症监测治疗•二、呼吸系统•1、呼吸功能监测•主要监测肺通气功能、氧合功能和呼吸机械功能，以帮助判断肺功能的损害程度、治疗效果以及组织器官对氧的输送和利用状况。重症监测治疗常用呼吸功能监测参数参数正常值参数正常值Vt（ml/kg）５～７SaO2(%)96～100RR(BPM)12～20QS/QT(%)3～5VD/VT0.25～0.40VC(ml/kg)65～75PaCO2（mmHg）35～45MIF(cmH2O)75～100PaO2(mmHg)80～100重症监测治疗•２、呼吸治疗•（１）氧治疗（oxygentherapy）•Oxygendelivery氧供；hypoxemia低氧血症；•氧治疗是通过不同的供氧装置或技术，使病人吸入氧浓度（FiO2）高于大气的氧浓度以达到纠正低氧血症和提高氧供的目的。重症监测治疗•氧治疗可使FiO2升高，当肺通气功能无障碍时，有利于氧由肺泡向血流方向弥散，PaO2升高。但当胴泡完全萎陷或肺泡的血液灌流完全停止，氧治疗的效果很差。•轻度通气障碍、肺部感染等，对氧治疗较为敏感，疗效较好；对于贫血性缺氧或心排出量降低者，必须治疗病因，而氧治疗是必需的辅助治疗方法。重症监测治疗•氧治疗的方法有高流量系统和低流量系统。高流量吸氧时FiO2的调节FiO20.240.280.310.350.400.500.600.70氧/空气1/251/101/71/51/31/1.71/11/0.6氧流量（L/min）44688121212总流量（L/min）10444484832322419重症监测治疗低流量吸氧时FiO2的调节吸氧方法鼻导管吸氧氧流量（L/min）123456FiO20.240.280.320.360.40.44吸氧方法面罩吸氧贮气囊面罩吸氧氧流量（L/min）5～66～77～8678～10FiO20.40.50.60.60.7＞0.80重症监测治疗•（2）机械通气的应用•呼吸泵功能衰竭又称通气功能衰竭，临床表现以CO2排出障碍为主，也可继发低氧血症。•引起呼吸泵功能衰竭的原因有：呼吸肌疲劳、胸廓运动障碍、神经肌肉接头病变、中枢神经功能抑制或丧失。重症监测治疗•因肺实质病变引起的低氧血症，单纯依赖机械通气有时簋难改善，应该采取氧治疗、胸部物理治疗（Cpt）、呼气终末正压（PEEP）或循环支持治疗等综合治疗措施。•机械通气本身也可引起或加重肺损伤，称为机械通气引起的肺损伤（ventilator-inducedlunginjury，VILI）。重症监测治疗•（3）胸部物理治疗（chestphysioth-erapy，Cpt）、呼吸道加温和湿化治疗：胸部物理治疗是几种维护呼吸道卫生、辅助呼吸道内分泌物排出、预防或逆转肺萎陷方法的总称，包括体位引流、拍背、胸部震颤、辅助咳嗽和呼吸功能训练等。重症监测治疗•三、肾功能的监测与保护•监测肾功能的动态变化不仅能评价肾脏本身的功能状态，而且在评估全身的组织灌注、体液平衡状态及心血管功能等方面都有重要价值。尤其在重危病人中，肾功能的监测更为重要。重症监测治疗•四、水、电解质和酸碱平衡的调控•危重病人，因某种病因或病理生理改变，使其自身调控能力受到限制或完全丧失，这不仅可使原发病加重或恶化，而且可引起相应器官的功能障碍，严重者可危及病人的生命。重症监测治疗•维持人体水、电解质和酸碱平衡的主要任务是：根据生理和病态对体液和电解质的需求，以及临床监测所获得的实际参数，维持体液和电解质出入量的平衡；维持血管内液晶体和胶体渗透压的正常和稳定；维持酸碱平衡稳定，避免发生呼吸性或代谢性酸碱失衡。重症监测治疗•五、营养支持•危得病人往往不能正常地摄取营养，如果不给予营养支持，势必引起营养状态的恶化，这对病情的恢复是十分不利的。•营养支持的目的是有效供给病人的能量和营养物质，促进病人对能量的利用，而病人有效利用能量更为重要。重症监测治疗病情的评估•根据病人生理功能紊乱的程度，可将病情初略地分为四级：Ⅰ级病例为无需经常观察病情，也不需作任何有创性监测者。Ⅱ级病例指病人的生理功能尚未稳定，为了防止意外发生，需要严密监测者。Ⅲ级指目前病人的生理功能虽然基本稳定，但随时有可能发生突然性危险，必须进行有创性监测和加强护理者。Ⅳ级病例为病情严重程度已达到必须进行较复杂的监测和特殊治疗措施，方能使病情改善者。Ⅲ～Ⅳ级病例都必须收入ICU治疗。重症监测治疗•治疗干预评分系统（therapeuticinterv-entionscoringsystem，TISS）是根据病人所需要采取的监测、治疗、护理和诊断性措施进行评分的方法。病情越重，所采取的监测、治疗及检查的措施越多，TISS评分越高。一般认为，积分为40分以上的都属高危病人。重症监测治疗•急性生理及慢性健康评估系统（acutephy-siologyandchronichealthevaluation，APACHEⅡ）由急性生理改变和慢性健康状况两部分组成，包括12项常规监测的生理指标，加上年龄和既往健康等状况，而每项评分是根据入往ICU第一个24小时测定值进行评定。重症监测治疗•生理指标正常者为0分，高于或低于正常值都要加分，异常的程度不同，分值也有区别。积分越高病情越重，预后也越差。APACHEⅡ评分大于24者的死亡率在90％以上，而小于10者的死亡率几乎接近0。心肺脑复苏概述•早年所谓的“复苏”主要是指“心肺复苏”（ca-rdiopulmonaryresuscitation，CPR），即针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂的人工循环并诱发心脏的自主搏动。心肺脑复苏•心肺复苏成功的关键不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的是中枢神经系统功能的恢复。从心脏停搏到细胞坏死的时间以脑细胞最短，因此，维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点，一开始就应积极防治脑细胞的损伤，力争脑功能的完全恢复。故将“心肺复苏”扩展为“心肺脑复苏”（card-iopulmonarcerebralresuscitation，CPCR）。心肺脑复苏•心肺脑复苏可分为三个阶段：初期复苏（basiclifesupport，BLS）、后期复苏（advancedlifesupport，ALS）和复苏后治疗（post-resuscitationtreatmen-t，PRT）。•心肺脑复苏成功的关键是时间。在心脏停搏（cardiacarrest）后4分钟开始初期复苏、8分钟内开始后期复苏者的恢复出院率最高。心肺脑复苏初期复苏•初期复苏（basiclifesupport，BLS）是呼吸、循环骤停时的现场急救措施，主要任务是迅速有效地恢复奥运会器官（特别是心脏和脑）的血液灌流和供氧。•初期复苏的任务和步骤可归纳为ABC：A（airway）指保持呼吸道顺畅，B（breathing）指进行有效的人工呼吸，C（circulation）指建立有效的人工循环。心肺脑复苏•一、人工呼吸(artificialrespiration)•保持呼吸道通畅。•有效的人工呼吸，应该能保持病人的PaO2和PaCO2接近正常。•人工呼吸方法有两类：一类是徒手人工呼吸法，另一类是利用器械或特制的呼吸器以求得最佳的人工呼吸，主要用于后期复苏和复苏后处理。心肺脑复苏•二、心脏按压•是指间接或直接按压心脏以形成暂的人工循环的方法。•心脏停搏可表现为三种类型：心室停顿（venticularstandstill）；心室纤颤（ventricularfibrillat-ion）；电-机械分离（electro-mechanicaldiss-ociation）。心肺脑复苏•心脏按压可分为胸外心脏按压和开胸心脏按压两种方法。•心脏按压有效时可以触及颈动脉或股动脉搏动。胸外心脏按压较常见的并发症是肋骨骨折。心肺脑复苏后期复苏•后期复苏（advancedlifesupport，ALS）是初期复苏的继续，是借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段。心肺脑复苏•后期复苏的内容包括：继续BLS；借助专用设备和专门技术建立和维持有效的肺泡通气和循环功能；监测心电图，识别和治疗心律失常；建立和维持静脉输液，调整体液、电解质和酸碱平衡失衡；采取一切必要措施（药物、电除颤等）维持病人的循环功能稳定。心肺脑复苏•一、呼吸道的管理1.托下颌2.放置口咽或鼻咽通气道3.气管内插管4.气管切开术•二、呼吸器的应用心肺脑复苏•三、监测•尽快监测心电图，在后期复苏期间，尤应重视呼吸、循环和肾功能的监测。•在人工呼吸或机械通气时，应维持PaO2在正常范围，至少不低于8kPa（60mmHg）；PaCO2在4.8～5.3kPa（36～40mmHg）之间。心肺脑复苏•监测血压并维持其稳定，可直接动脉测压，并作血气分析。监测尿量、尿比重及镜检，判断肾的灌注和肾功能改变。•对于循环难以维持稳定者，应放置中心静脉导管监测CVP，也便于给药和输液。心肺脑复苏•四、药物治疗•1、肾上腺素（epinephrine）每次静脉用量为0.5～1.0mg，或0.01～0.02mg/kg，必要时每5分钟可重复一次。•2、阿托品（atropine）心脏停搏时阿托品用量为1mg静注，心动过缓时的首次用量为0.5mg，每隔5分钟可重复流利，直到心率恢复达60次/分以上。心肺脑复苏•3、氯化钙（calciumchloride）成人常用10％氯化钙2.5～5ml，缓慢静脉注射。•4、利多卡因（lidocaine）常用剂量为1～1.5mg/kg，缓慢静脉注射，必要时可重复应用，亦可以2～4mg/min的速度静脉输注。心肺脑复苏•5、碳酸氢钠（sodiumbicarbonate）当pH低于7.20时，容易发生顽固性室颤；使心肌收缩力减弱；使拟交感类药物的作用减弱，因而影响复苏效果。如果心脏停搏时间短暂，则不需要用碳酸氢钠，如果心脏停搏发生之前已证实存在代谢性酸中毒，以碱性药物纠正之对复苏是有利的。心肺脑复苏•应根